Plastry z lidokainą w day surgery: redukcja bólu po operacji przepukliny

Czy plastry z lidokainą mogą poprawić kontrolę bólu w day surgery?

Otwarta operacja przepukliny pachwinowej, choć rutynowo wykonywana w warunkach day surgery (DS), często wiąże się z umiarkowanym lub silnym bólem pooperacyjnym. Nieadekwatna kontrola bólu może prowadzić do nawrotów dolegliwości, wydłużenia hospitalizacji i opóźnienia powrotu do codziennych aktywności. Standardowe leczenie systemowe – opioidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – niesie ryzyko działań niepożądanych: nudności, wymiotów, zawrotów głowy czy zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego.

Plastry z lidokainą oferują alternatywę: minimalną wchłanianie do krążenia ogólnoustrojowego, nieinwazyjność i łatwość aplikacji. W przeciwieństwie do infiltracji rany, która zapewnia jedynie krótkotrwałą analgezję, plaster umożliwia ciągłe uwalnianie lidokainy przez 12 godzin. Choć nie są zatwierdzone do leczenia ostrego bólu pooperacyjnego, w Korei stosuje się je w neuralgii popółpaścowej. Dotychczasowe doniesienia sugerują skuteczność plastrów w kontroli bólu po różnych zabiegach chirurgicznych, jednak brakuje danych dotyczących pacjentów wypisywanych w dniu operacji.

Jak zaprojektowano badanie i kogo objęto obserwacją?

Badacze z Seoul National University Bundang Hospital przeprowadzili prospektywne, podwójnie zaślepione, randomizowane badanie kontrolowane. Rekrutacja trwała od marca 2021 do listopada 2022 roku. Do badania włączono 32 mężczyzn w wieku ≥19 lat, ze statusem ASA I lub II, poddanych jednostronnej otwartej operacji przepukliny pachwinowej w warunkach day surgery. Wykluczono pacjentów z BMI >30 kg/m², zaburzeniami czynności wątroby lub nerek, alergią na lidokainę oraz przyjmujących leki antyarytmiczne klasy I.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej plaster z lidokainą (LP) lub plaster placebo (PP). Każdy plaster zawierał 700 mg lidokainy; przecięto go na pół przed aplikacją. Plastry przyklejano 1 cm od brzegu rany chirurgicznej z obu stron, bezpośrednio po zabiegu, i usuwano po 12 godzinach. Wszystkie operacje wykonał ten sam chirurg, a znieczulenie ogólne prowadzono według jednolitego protokołu (propofol, remifentanil, desfluran).

Głównym punktem końcowym była ocena bólu w skali VAS przy wypisie z day surgery (około 4 godziny po operacji). Punkty wtórne obejmowały VAS w sali pooperacyjnej (PACU), pierwszym dniu (POD1) i pierwszym tygodniu (POW1) po zabiegu – podczas spoczynku, ruchu i kaszlu. Rejestrowano także zużycie leków przeciwbólowych (fentanyl, ketorolak, tramadol/paracetamol).

Jakie były główne wyniki badania?

Grupa LP wykazała istotnie niższy poziom bólu podczas kaszlu przy wypisie z day surgery: VAS 3±1,7 vs 4,6±2,7 w grupie PP (p=0,03). Różnica 1,6 punktu przekroczyła minimalną istotną klinicznie różnicę (MCID), która wynosi 1,0–1,3 punktu dla bólu pooperacyjnego. To wskazuje, że efekt przeciwbólowy plastrów z lidokainą jest nie tylko statystycznie istotny, ale także klinicznie znaczący.

W pozostałych pomiarach przy wypisie różnice były nieistotne statystycznie, choć tendencje wskazywały na niższy ból w grupie LP: VAS w spoczynku 1,9±1,1 vs 2,4±1,5 (p=0,17), VAS podczas ruchu 3±1,3 vs 3,6±1,6 (p=0,14). Analiza czasowa wykazała, że grupa LP miała więcej punktów czasowych z istotną statystycznie redukcją bólu w spoczynku i podczas ruchu, podczas gdy grupa PP – więcej punktów z redukcją bólu podczas kaszlu.

Zapotrzebowanie na fentanyl w PACU i day surgery było nieistotnie niższe w grupie LP: 32,8±50,6 mcg vs 45,3±50,2 mcg w PACU (p=0,24) oraz 9,9±20 mcg vs 21,9±25,6 mcg w day surgery (p=0,14). Co ciekawe, grupa LP wymagała nieistotnie więcej NLPZ w day surgery: 8,8±16,3 mg vs 1,9±7,5 mg (p=0,08). Zużycie doustnych leków przeciwbólowych (tramadol/paracetamol) po wypisie było niższe w grupie LP, lecz różnica nie osiągnęła istotności statystycznej.

Jak działają plastry z lidokainą i dlaczego są skuteczne?

Mechanizm przeciwbólowy plastrów z lidokainą opiera się głównie na miejscowym blokowaniu napięciowo-zależnych kanałów sodowych w nocyceptywnych włóknach czuciowych w miejscu aplikacji, co tłumi obwodowe przekazywanie bodźców bólowych. Część lidokainy jest wchłaniana do krążenia ogólnoustrojowego, ale stężenia w osoczu pozostają znacznie niższe niż przy podaniu dożylnym. Niewielkie wchłanianie może przyczyniać się do działania przeciwbólowego poprzez centralne szlaki modulacyjne, jednak działanie obwodowe pozostaje dominujące.

Plastry z lidokainą umożliwiają ciągłe uwalnianie leku przez 12 godzin, co zapewnia przedłużony efekt przeciwbólowy w porównaniu z infiltracją rany (analgezja średniotrwała). Efekt staje się zauważalny po 30 minutach, a maksymalna redukcja bólu występuje między 2 a 4 godzinami po aplikacji. W niniejszym badaniu istotna różnica w VAS podczas kaszlu przy wypisie (około 4 godziny po operacji) potwierdza optymalny czas działania plastra w kontekście day surgery.

„Nasze wyniki sugerują, że plastry z lidokainą mogą służyć jako prosty i nieinwazyjny dodatek do multimodalnej analgezji u pacjentów day surgery, szczególnie w celu poprawy kontroli bólu w momencie wypisu” – piszą autorzy badania.

Jak te wyniki wpisują się w obecną wiedzę?

Wcześniejsze badania potwierdzają skuteczność plastrów z lidokainą w różnych kontekstach chirurgicznych. W laparotomii z cięciem pośrodkowym VAS obniżył się o 1,5 punktu w spoczynku, a po torakotomii – o 1,5 punktu w spoczynku i podczas kaszlu. Park i wsp. odnotowali nawet większą redukcję bólu (VAS 4–5) po sternotomii, stosując dwa plastry po 700 mg lidokainy (łączna dawka 1400 mg).

Czas maksymalnej redukcji bólu różni się w zależności od rodzaju zabiegu: 2 godziny po prostatektomii, 6 godzin po sternotomii, 24 godziny po cesarskim cięciu czy dużych zabiegach ginekologicznych. W niniejszym badaniu zastosowano pośrednią aplikację plastra (1 cm od rany), co może tłumaczyć wcześniejszy efekt przeciwbólowy w porównaniu z aplikacją bezpośrednią.

Interesujące jest, że przeciwbólowy efekt plastrów nie zawsze przekłada się na redukcję zużycia opioidów. Vaniely i wsp. nie wykazali istotnego zmniejszenia zapotrzebowania na opioidy po cesarskim cięciu, co autorzy tłumaczą faktem, że lidokaina i opioidy działają głównie na ból somatyczny, a nie trzewny. W niniejszym badaniu brak istotnych różnic w zużyciu leków przeciwbólowych może wynikać z niewielkiej próby, jednak tendencja do niższego zużycia opioidów i wyższego NLPZ w grupie LP sugeruje przesunięcie w kierunku łagodniejszego bólu.

Co to oznacza dla praktyki klinicznej w day surgery?

Plastry z lidokainą mogą stanowić wartościowy dodatek do multimodalnej strategii przeciwbólowej u pacjentów poddawanych operacjom przepukliny pachwinowej w warunkach day surgery. Ich nieinwazyjność, łatwość aplikacji i minimalne działania ogólnoustrojowe czynią je atrakcyjną alternatywą dla infiltracji rany czy blokad nerwów, które wymagają nakłucia skóry i niosą ryzyko powikłań.

Szczególnie istotne jest, że plastry zmniejszają ból podczas kaszlu – sytuacji, w której ciśnienie wewnątrzbrzuszne wzrasta, a ból jest maksymalny. To kluczowe dla pacjentów wypisywanych tego samego dnia, którzy muszą radzić sobie z bólem w warunkach domowych. Redukcja bólu podczas kaszlu może przyspieszyć powrót do codziennych aktywności i poprawić satysfakcję pacjentów.

Należy jednak pamiętać o ograniczeniach: badanie było jednoośrodkowe, z małą próbą (n=32) i krótkim okresem obserwacji (1 tydzień). Autorzy podkreślają potrzebę wieloośrodkowych badań z większą liczbą uczestników oraz dłuższym follow-up, aby ocenić wpływ plastrów na przewlekły ból pooperacyjny i inne zmienne długoterminowe.

Jakie wnioski płyną z tego pilotażowego badania?

Plastry z 5% lidokainą zmniejszyły ból podczas kaszlu o 35% przy wypisie z ośrodka day surgery po operacji przepukliny pachwinowej, z różnicą przekraczającą próg istotności klinicznej. Choć ograniczona wielkość próby i brak spójnych efektów we wszystkich punktach czasowych wymagają ostrożnej interpretacji, wyniki sugerują potencjalną korzyść kliniczną tej metody.

Plastry z lidokainą mogą służyć jako prosty, nieinwazyjny dodatek do multimodalnej analgezji u pacjentów day surgery, szczególnie w celu poprawy kontroli bólu w momencie wypisu. Dalsze, większe badania są niezbędne, aby potwierdzić te obserwacje i określić optymalną strategię stosowania plastrów w różnych kontekstach chirurgicznych. Warto również zbadać wpływ plastrów na długoterminowe wyniki, w tym przewlekły ból pooperacyjny i satysfakcję pacjentów.