Nowoczesna skleroterapia – przełom w leczeniu torbieli wątrobowych

Czy nowoczesna skleroterapia przynosi ulgę pacjentom?

Przełomowa technika skleroterapii torbieli wątrobowych z użyciem lidokainy – skuteczna i bezbolesna metoda leczenia

Proste torbiele wątrobowe (Simple Hepatic Cysts, SHCs) to zmiany pochodzące z wrodzonych malformacji dróg żółciowych, wyściełane nabłonkiem dróg żółciowych i wypełnione płynem surowiczym. Z czasem niektóre torbiele powiększają się, powodując objawy bólowe, komplikacje lub niepokój pacjenta, co może znacząco obniżać jakość życia. Wśród metod leczenia dostępne są zarówno techniki laparoskopowe, jak i małoinwazyjne interwencje przezskórne.

Skleroterapia z aspiracją etanolu jest rutynową procedurą stosowaną od ponad dwóch dekad ze względu na prostotę, skuteczność, bezpieczeństwo i niski koszt. Jednak ból wywołany iniekcją etanolu pozostaje najczęstszym działaniem niepożądanym, często zmuszającym lekarzy do podawania mniejszych objętości etanolu lub nawet zawieszenia czy przerwania zabiegu w ciężkich przypadkach. “Ból podczas iniekcji etanolu stanowi kluczową barierę ograniczającą skuteczność procedury i komfort pacjenta” – zauważają autorzy badania.

Jak porównano techniki skleroterapii?

Nowe badanie porównało dwie różne techniki jednosesyjnej skleroterapii SHCs: zmodyfikowaną technikę CT-guided z igłą współosiową i preiniekcją lidokainy w porównaniu z konwencjonalną metodą ultradźwiękową z drenażem cewnikiem typu pigtail. Celem było ocena kontroli bólu podczas iniekcji etanolu, wydajności procedury, profili bezpieczeństwa oraz wyników leczenia.

W badaniu uczestniczyli pacjenci z dwóch ośrodków: Centrum A (Szpital Ludowy Dianjiang w Chongqing) i Centrum B (Szpital Tradycyjnej Medycyny Chińskiej w Chongqing). Włączono pacjentów z torbielami wątrobowymi o średnicy między 5 a 10 cm, z objawami bólu brzucha lub dyskomfortu, lub z powiększającymi się torbielami. Łącznie analizowano dane 99 pacjentów – 43 z Centrum A i 56 z Centrum B.

W Centrum A (technika zmodyfikowana) procedurę przeprowadzono przy znieczuleniu miejscowym. Igłę współosiową 20G wprowadzono do torbieli pod kontrolą tomografii komputerowej. Po usunięciu mandrynu podłączono trójdrożny dren. Końcówkę igły umieszczono poza 2/3 torbieli, uważając, aby igła nie wysunęła się z torbieli podczas zapadania się ściany w wyniku zmniejszania objętości płynu. Po potwierdzeniu braku komunikacji między torbielą a układem żółciowym, wstrzyknięto 5 ml lidokainy do torbieli w celu kontroli bólu rozciągającego spowodowanego późniejszym wstrzyknięciem etanolu.

Zgodnie z formułą szacowania objętości torbieli (V = długość × szerokość × wysokość × π/6), aspirowano większość płynu z torbieli, pozostawiając około 20 ml. Następnie wstrzyknięto etanol, aż płyn wewnątrz torbieli osiągnął około 75% pierwotnej objętości torbieli (nie więcej niż 300 ml). Po zakończeniu drugiego lub trzeciego cyklu aspiracji i iniekcji, wartość CT płynu w torbieli była mniejsza niż -190 HU, co oznaczało, że stężenie etanolu w torbieli przekraczało 90%. Pacjent pozostawał w pierwotnej pozycji przez 5 minut, po czym etanol był usuwany.

W Centrum B (technika konwencjonalna) przeprowadzono standardową procedurę drenażu torbieli pod kontrolą ultrasonograficzną. Płyn z torbieli jednorazowo aspirowano jak najdokładniej za pomocą cewnika pigtail 8F. Ilość użytego etanolu była determinowana przez rozmiar torbieli (równowartość 10-30% objętości aspirowanego płynu) oraz reakcję bólową pacjenta. Pacjentów umieszczano w pozycji na wznak i obustronnie w pozycji na boku po 5 minut, po czym etanol był usuwany. Po zakończeniu jednosesyjnej procedury cewnik pigtail był natychmiast usuwany, bez przedłużonego okresu pozostawania.

Jakie są kluczowe wyniki i implikacje badania?

W żadnym z ośrodków nie stosowano dodatkowego znieczulenia ogólnego ani sedacji poza miejscowym znieczuleniem w miejscu nakłucia. W Centrum A wstrzykiwano 5 ml 2% lidokainy do torbieli, podczas gdy w Centrum B nie stosowano żadnego znieczulenia wewnątrztorbielowego. Wszyscy pacjenci z obu ośrodków byli obserwowani ambulatoryjnie przez 6 miesięcy po zabiegu, z oceną objętości leczonej torbieli za pomocą CT lub USG.

Wyniki badania wykazały istotne różnice między technikami. Niewielka liczba pacjentów w Centrum A zgłaszała łagodne uczucie rozciągania bez znaczącego bólu, podczas gdy wszyscy pacjenci w Centrum B zgłaszali bardziej wyraźne uczucie rozciągania lub bólu podczas iniekcji etanolu. Mediana VAS w Centrum B (5,1 ± 1,1) była znacząco wyższa (p < 0,01) niż w Centrum A (1,2 ± 1,2). Czas ekspozycji na etanol i czas trwania procedury były również dłuższe (p < 0,01) w Centrum B (20,5 ± 3,4 min i 40,6 ± 4,2 min) w porównaniu do Centrum A (11,2 ± 1,6 min i 29,9 ± 4,3 min).

Czy wczesne zastosowanie lidokainy do wnętrza torbieli może całkowicie zmienić podejście do skleroterapii? Wyniki badania sugerują, że tak. Porównania bezpieczeństwa między strategiami leczenia nie wykazały istotnych różnic, choć w Centrum A nie zaobserwowano żadnych powikłań, podczas gdy w Centrum B odnotowano 4 przypadki powikłań (3,6%), w tym 2 przypadki toksyczności alkoholowej i 2 przypadki krwawienia wewnątrztorbielowego. Sześciomiesięczna obserwacja wykazała podobne wskaźniki powodzenia w obu ośrodkach – całkowita regresja torbieli wystąpiła u 93% pacjentów w Centrum A i 89,3% w Centrum B, a częściowa regresja odpowiednio u 7% i 10,7% pacjentów. Objętość torbieli w kontroli po 6 miesiącach wynosiła średnio 2 ml (0-9,5 ml) w Centrum A i 5,5 ml (0-14,8 ml) w Centrum B, bez istotnej statystycznie różnicy (p=0,287).

“W konwencjonalnym podejściu iniekcja etanolu natychmiast powodowała ból u pacjenta, co zmuszało lekarzy do zmniejszenia objętości wstrzykiwanego etanolu w celu utrzymania tolerancji pacjenta” – wyjaśniają badacze. “To zmniejszenie objętości etanolu oznaczało, że potrzebne były dłuższe czasy ekspozycji, aby osiągnąć pożądany efekt terapeutyczny, co wydłużało całą procedurę.”

W przeciwieństwie do tego, preiniekcja lidokainy w zmodyfikowanej technice znacząco zmniejszała ból podczas iniekcji etanolu, pozwalając na zastosowanie znacznie większych objętości etanolu (75% vs 10-30% objętości torbieli). To nie tylko zwiększało powierzchnię kontaktu między etanolem a ścianą torbieli, ale także skracało czas potrzebny do osiągnięcia skutecznych stężeń i eliminowało potrzebę dodatkowego repozycjonowania pacjenta, skracając ogólny czas ekspozycji i czas trwania procedury.

Zmodyfikowana technika oferuje również kilka dodatkowych korzyści. Jednosesyjna skleroterapia eliminuje dyskomfort pacjenta spowodowany pozostawianiem cewnika pigtail i pooperacyjną pielęgnacją drenu. Igła współosiowa 20G jest mniej inwazyjna dla ciała niż cewnik pigtail 8F i wiąże się z niższymi kosztami materiałów medycznych. Zastosowanie trójdrożnego drenu zapobiega przedostawaniu się powietrza do torbieli i ułatwia ekspozycję etanolu. Jednak w przypadku dużych torbieli (średnica > 10 cm) tradycyjny drenaż cewnikiem pozwala na wielokrotne wstrzyknięcia etanolu przez pozostawiony cewnik po zabiegu, co nie jest możliwe przy jednosesyjnej skleroterapii.

W zmodyfikowanej technice płyn z torbieli nie był jednorazowo całkowicie aspirowany. Przed każdym wstrzyknięciem pozwalano na stałe aspirowanie 1-2 ml płynu z torbieli bez doświadczania podciśnienia, aby potwierdzić, że końcówka igły znajduje się w torbieli, zapewniając bezpieczne wstrzyknięcie etanolu i unikając wstrzyknięcia powietrza obecnego w drenie do torbieli. Dodatkowo, wielokrotne aspiracje mogą oczyścić skrzepłe fragmenty białek martwiczych, ułatwiając ekspozycję etanolu. Etanol o wysokim stężeniu może lizować komórki śródbłonka produkujące płyn w ciągu 3 minut, prowadząc do regresji torbieli. W konsekwencji, czas ekspozycji wynoszący 5 minut przy stężeniu etanolu przekraczającym 90% może osiągnąć skuteczność i zmniejszyć czynniki wpływające na zatrucie etanolem.

Kontrola CT pozwala na precyzyjne monitorowanie stężenia etanolu w torbieli, co jest niemożliwe przy użyciu USG. Stężenie etanolu wewnątrz torbieli może być monitorowane przez wartość CT na podstawie zasady promieniowania różnych współczynników absorpcji promieniowania rentgenowskiego substancji o różnych gęstościach lub stężeniach. Efekt leczniczy jest lepszy, gdy stężenie etanolu przekracza 90%, co odpowiada wartości CT etanolu w torbieli mniejszej niż -190 HU. Jednocześnie, używanie dokładnej i obiektywnej wartości CT zamiast pierwotnego wzrokowego subiektywnego określania stężenia etanolu jako sygnału do zaprzestania używania etanolu może uczynić procedurę bardziej standaryzowaną, a efekt leczniczy bardziej stabilnym.

Jakie są implikacje dla codziennej praktyki klinicznej? Zmodyfikowana technika może stanowić atrakcyjną opcję dla lekarzy zajmujących się leczeniem torbieli wątrobowych, szczególnie w przypadkach, gdy ból podczas procedury stanowi istotne ograniczenie. Zastosowanie lidokainy przed iniekcją etanolu jest prostym, niedrogim rozwiązaniem, które znacząco poprawia komfort pacjenta i efektywność procedury.

Warto jednak pamiętać o pewnych ograniczeniach badania. Duże torbiele (przekraczające 10 cm średnicy) nie zostały włączone do zmodyfikowanej techniki ze względu na obawy dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa. Ponadto, zmodyfikowana technika nie napotkała SHCs o objętości większej niż 300 ml. Obserwacja pooperacyjna pacjentów wykorzystywała zarówno techniki badania CT, jak i USG, co nie jest jednolite. Niepokój pacjentów, który był częstym wskazaniem do leczenia, nie był kwantyfikowany przy użyciu standaryzowanych narzędzi oceny psychologicznej, opierając się zamiast tego na jakościowej dokumentacji w dokumentacji medycznej. Ponadto, kliniczna adekwatność procedur interwencyjnych nie była starannie oceniana – dla pacjentów, których głównym objawem jest niepokój, nieinwazyjne podejścia, takie jak edukacja pacjenta i wsparcie psychologiczne, są generalnie bardziej odpowiednimi strategiami pierwszego rzutu. Wreszcie, wielkość próby jest mała, co może maskować wady.

Podsumowując, badanie to opisuje i ocenia technikę jednosesyjnej skleroterapii etanolem pod kontrolą CT, która oferuje bezbolesną, wydajną, bezpieczną, skuteczną, tanią i minimalnie inwazyjną alternatywę dla SHCs o objętości mniejszej niż 300 ml. Dla lekarzy zajmujących się leczeniem torbieli wątrobowych, ta modyfikacja techniki może stanowić cenne narzędzie w arsenale dostępnych metod terapeutycznych.

Podsumowanie

Nowa technika skleroterapii torbieli wątrobowych z wykorzystaniem lidokainy przed podaniem etanolu stanowi znaczący postęp w leczeniu tej przypadłości. Metoda polega na wstrzyknięciu 5 ml lidokainy do torbieli przed podaniem etanolu, co skutecznie redukuje ból podczas zabiegu. W porównaniu z konwencjonalną metodą, zmodyfikowana technika pozwala na zastosowanie większych objętości etanolu (75% vs 10-30% objętości torbieli), znacząco skraca czas procedury (29,9 vs 40,6 min) i charakteryzuje się niższym poziomem bólu w skali VAS (1,2 vs 5,1). Skuteczność metody potwierdza 93% wskaźnik całkowitej regresji torbieli po 6 miesiącach, przy braku istotnych powikłań. Technika ta jest szczególnie skuteczna w przypadku torbieli o objętości mniejszej niż 300 ml i oferuje bezpieczną, efektywną oraz minimalnie inwazyjną alternatywę dla dotychczasowych metod leczenia.