Lidokaina vs. blok TAP: przełom w kontroli bólu po cholecystektomii

Czy dożylna infuzja lidokainy przewyższa blok TAP?

Infuzja lidokainy skuteczniejsza niż blok TAP w łagodzeniu bólu po laparoskopowej cholecystektomii – wyniki badania porównawczego wskazują na wyraźne korzyści kliniczne

Ból po laparoskopowej cholecystektomii stanowi istotne wyzwanie kliniczne, mimo minimalnie inwazyjnego charakteru tej procedury. Wielu pacjentów doświadcza umiarkowanego do silnego bólu pooperacyjnego, który nie zawsze jest skutecznie kontrolowany przy użyciu konwencjonalnych schematów przeciwbólowych. Ból ten ma złożony charakter i składa się z trzech głównych komponentów: somatycznego, trzewnego oraz rzutowanego bólu trzewnego (dyskomfort barku po operacji). Laparoskopowa cholecystektomia, będąca standardem leczenia objawowego zapalenia pęcherzyka żółciowego i kamicy żółciowej, wiąże się z występowaniem bólu o różnym nasileniu i czasie trwania, przy czym około 13% pacjentów może doświadczać silnego dyskomfortu przez cały pierwszy tydzień po zabiegu.

Wśród nowoczesnych metod analgezji oszczędzających opioidy, szczególną popularność zyskał blok płaszczyzny mięśnia poprzecznego brzucha (TAP) oraz dożylna infuzja lidokainy. Technika subkostalnego bloku TAP zapewnia analgezję dermatonomów od T6 do T9, skutecznie obejmując miejsce portu nadbrzusza. Z kolei dożylna infuzja lidokainy wykazała się skutecznością w łagodzeniu ostrego bólu pooperacyjnego i zmniejszaniu ogólnego zapotrzebowania na opioidy. Obydwie metody mają swoje zalety, jednak dotychczas brakowało bezpośrednich porównań ich efektywności w kontekście laparoskopowej cholecystektomii.

Jak zaprojektowano badanie?

Niedawno opublikowane badanie miało na celu wypełnienie tej luki poprzez bezpośrednie porównanie dożylnej infuzji lidokainy z obustronnym subkostalnym blokiem TAP w zakresie analgezji pooperacyjnej po laparoskopowej cholecystektomii. “Nasze badanie zostało zaprojektowane, aby ustalić, która technika zapewnia lepsze wyniki dla pacjentów w zakresie zmniejszenia bólu pooperacyjnego, całkowitego zużycia leków przeciwbólowych i zdarzeń niepożądanych” – wyjaśniają autorzy.

W badaniu wzięło udział 90 pacjentów w wieku 18-65 lat z ASA I-II, zakwalifikowanych do planowej laparoskopowej cholecystektomii. Zostali oni losowo przydzieleni do trzech grup po 30 osób: grupy lidokainy, grupy TAP i grupy kontrolnej. Pacjenci z grupy lidokainy otrzymywali bolus 2 mg/kg dożylnej lidokainy po indukcji znieczulenia, a następnie infuzję lidokainy w dawce 1,5 mg/kg/h, która była przerywana po zakończeniu operacji. W grupie TAP, po zakończeniu procedury i przed ekstubacją, wykonywano obustronny blok TAP pod kontrolą USG, podając 20 ml 0,375% ropiwakainy z każdej strony (łącznie 40 ml). Grupa kontrolna otrzymywała rutynową opiekę anestezjologiczną bez dodatkowych interwencji.

Wszystkim pacjentom podawano paracetamol (15 mg/kg) 30 minut przed zakończeniem operacji oraz deksametazon (0,1 mg/kg) po indukcji i ondansetron (0,1 mg/kg) 20 minut przed zakończeniem zabiegu w celu zapobiegania pooperacyjnym nudnościom i wymiotom (PONV). W okresie pooperacyjnym każdy pacjent otrzymywał 1 g dożylnego paracetamolu co 6 godzin i 30 mg dożylnego ketorolaku co 8 godzin. Jeśli wynik w skali VAS wynosił 4 lub więcej, podawano 50 mg tramadolu dożylnie jako lek ratunkowy.

Jakie korzyści kliniczne widoczne są w wynikach?

Wyniki badania jednoznacznie wskazują na przewagę infuzji lidokainy. Grupa lidokainy miała znacząco niższe 24-godzinne średnie wyniki bólu w porównaniu zarówno z grupą bloku TAP, jak i grupą kontrolną. Średnia różnica między grupą kontrolną a grupą lidokainy wynosiła 2,47 (95% CI: 1,94-3,00; P < 0,001), podczas gdy średnia różnica między grupą TAP a grupą lidokainy wynosiła 1,14 (95% CI: 0,56-1,72; P < 0,001). Grupa TAP również miała znacząco niższy 24-godzinny średni wynik bólu niż grupa kontrolna - 1,33 (95% CI: 0,61-2,05; P < 0,001).

Szczególnie istotne różnice zaobserwowano w pierwszych godzinach po zabiegu. Po przybyciu do sali pooperacyjnej średnie wyniki bólu dla grup kontrolnej, TAP i lidokainy wynosiły odpowiednio 3,83, 1,47 i 0,179. Grupa lidokainy miała znacząco niższe wyniki bólu w skali VAS we wszystkich odstępach czasowych w porównaniu z grupą kontrolną. Dodatkowo, w 0, 2 i 4 godzinie wyniki bólu w grupie TAP były znacznie niższe niż w grupie kontrolnej, jednak nie zaobserwowano różnic w VAS między grupą kontrolną a grupą TAP w 6, 12 i 24 godzinie po operacji. Porównując wyniki bólu w grupach lidokainy i TAP, grupa lidokainy miała znacząco niższe wyniki VAS po 0, 2, 4 i 6 godzinach. Nie zaobserwowano różnicy między tymi dwiema grupami w 12 i 24 godzinie po operacji.

Czy wiesz, że skuteczność analgezji przekłada się bezpośrednio na zużycie leków przeciwbólowych? W tym badaniu żaden z pacjentów w grupie lidokainy nie wymagał ratunkowego leku przeciwbólowego w 24-godzinnym okresie obserwacji. Dla porównania, 56,7% pacjentów w grupie TAP i 93,4% pacjentów w grupie kontrolnej wymagało pojedynczej dawki ratunkowej, a 46,7% i 6,7% pacjentów wymagało drugiej dawki odpowiednio w grupach kontrolnej i TAP.

Badanie wykazało również, że pacjenci w grupie lidokainy mieli znacznie mniejszy odsetek nudności i wymiotów pooperacyjnych (PONV) w porównaniu z grupami TAP i kontrolną. “Lidokaina jest znana z zapobiegania PONV, szczególnie we wczesnym okresie pooperacyjnym, co można przypisać kilku mechanizmom, w tym wczesnemu pooperacyjnemu powrotowi czynności przewodu pokarmowego, zmniejszonemu zużyciu opioidów oraz bezpośrednim właściwościom przeciwwymiotnym” – komentują badacze.

Satysfakcja pacjentów była również znacznie wyższa w grupie lidokainy w porównaniu z grupami TAP i kontrolną. Aż 92,9% pacjentów w grupie leczonej lidokainą wyraziło zadowolenie z kontroli bólu, w porównaniu do 73,3% w grupie kontrolnej. Nie zaobserwowano istotnych różnic w długości pobytu w szpitalu między trzema grupami.

Czy bezpieczeństwo i metodologia budują zaufanie?

Warto podkreślić, że w badaniu nie odnotowano żadnych działań niepożądanych związanych z ciągłą infuzją lidokainy. Jak wyjaśniają autorzy: “Toksyczność przy infuzji lidokainy jest rzadka. Może to wynikać z kilku powodów. Infuzja lidokainy w warunkach okołooperacyjnych jest stosowana w kontrolowanym środowisku z odpowiednim monitorowaniem i niskimi, kontrolowanymi dawkami, przy czym dawka bolusa i dawki infuzji nie przekraczają odpowiednio 1-2 mg/kg i 1-2 mg/kg/h. Ponadto infuzja lidokainy jest stosowana przez krótszy czas w warunkach okołooperacyjnych, co minimalizuje prawdopodobieństwo kumulacji i toksyczności.”

Badanie to było otwartą próbą, jednoośrodkową, randomizowaną, kontrolowaną z trójgrupowym równoległym projektem obejmującym jedną grupę kontrolną i dwie grupy interwencyjne. Zostało przeprowadzone w szpitalu uniwersyteckim po uzyskaniu zgody Clinical Trials Unit (CTU # NCT05231941) i Institutional Ethics Review Committee (ERC # 2020-5515-14848) w dniu 15 listopada 2020 r., a następnie zarejestrowane w rejestrze ClinicalTrials.gov w dniu 9 lutego 2021 r. Badanie przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińską z 1975 r. (zmienioną w 2013 r.) w okresie od lutego 2022 r. do listopada 2022 r.

Ważnym aspektem metodologii badania była ocena wyników. Głównym punktem końcowym była 24-godzinna średnia ocena bólu, mierzona za pomocą skali VAS w PACU i na oddziale (gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najgorszy wyobrażalny ból) do 24 godzin po operacji w różnych odstępach czasu (w PACU oraz po 2, 4, 6, 12 i 24 godzinach) i uśredniona w celu zapewnienia kompleksowego pomiaru intensywności bólu w pierwszych 24 godzinach. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały pooperacyjne zużycie ratunkowych leków przeciwbólowych (tramadol), PONV oceniane przy użyciu skali Bellville’a, zadowolenie pacjentów po 24 godzinach oceniane przy użyciu pięciopunktowej skali Likerta oraz długość pobytu w szpitalu.

Do badania zrekrutowano początkowo 106 pacjentów, z czego 9 nie spełniło kryteriów włączenia. Spośród 97 pacjentów, do których zwrócono się z prośbą o udział w badaniu, 7 nie wyraziło zgody. Ostatecznie 90 pacjentów zostało włączonych do badania i losowo przydzielonych do trzech grup po 30 osób każda. Nie odnotowano rezygnacji ani utraty pacjentów z obserwacji w grupie kontrolnej lub TAP, jednak dwóch pacjentów wycofało zgodę po randomizacji i zostało wykluczonych z grupy lidokainy.

Jakie praktyczne wnioski płyną z badania?

Jakie są praktyczne implikacje tych wyników dla codziennej praktyki klinicznej? Badanie sugeruje, że dożylna infuzja lidokainy może być preferowaną metodą analgezji pooperacyjnej po laparoskopowej cholecystektomii, zapewniając lepszą kontrolę bólu i wymagając mniejszej ilości ratunkowych leków przeciwbólowych niż blok TAP i standardowa opieka. Podejście to nie tylko poprawia komfort pacjenta, ale także prowadzi do mniejszej liczby zdarzeń niepożądanych i większej satysfakcji pacjentów.

Autorzy badania wskazują jednak na pewne ograniczenia. Badanie było jednoośrodkowe, co może wpłynąć na możliwość zastosowania wyników w różnych populacjach. Ponadto, mimo wysiłków mających na celu zaślepienie pielęgniarki zbierającej dane pooperacyjne, badanie było przeprowadzone metodą otwartej próby, co mogło stworzyć pewne uprzedzenia. Aby podwójnie zaślepić badanie, badacze musieliby zastosować pozorowane bloki, co większość autorów uznała za nieetyczne. Konieczne są dalsze badania z większymi i bardziej zróżnicowanymi populacjami, aby potwierdzić te wyniki.

Podsumowując, wyniki badania potwierdzają skuteczność dożylnej infuzji lidokainy jako metody analgezji pooperacyjnej po laparoskopowej cholecystektomii, przewyższającej zarówno blok TAP, jak i standardową opiekę. Metoda ta zapewnia lepszą kontrolę bólu, eliminuje potrzebę stosowania dodatkowych leków przeciwbólowych, zmniejsza częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych oraz zwiększa satysfakcję pacjentów. Dla lekarzy anestezjologów i chirurgów wyniki te stanowią wartościową wskazówkę przy wyborze optymalnej strategii zarządzania bólem pooperacyjnym u pacjentów poddawanych laparoskopowej cholecystektomii.

Podsumowanie

Przeprowadzone badanie kliniczne jednoznacznie wykazało przewagę dożylnej infuzji lidokainy nad blokiem TAP w kontroli bólu po laparoskopowej cholecystektomii. W grupie otrzymującej lidokainę zaobserwowano znacząco niższe wyniki w skali bólu VAS, szczególnie w pierwszych godzinach po zabiegu, a żaden z pacjentów nie wymagał dodatkowych leków przeciwbólowych. Metoda ta skutecznie zmniejszyła również częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych oraz zapewniła wyższy poziom satysfakcji pacjentów (92,9%) w porównaniu z pozostałymi grupami. Badanie, przeprowadzone na 90 pacjentach, nie wykazało żadnych działań niepożądanych związanych z infuzją lidokainy, potwierdzając jej bezpieczeństwo w kontrolowanym środowisku okołooperacyjnym. Wyniki sugerują, że dożylna infuzja lidokainy powinna być preferowaną metodą analgezji pooperacyjnej po laparoskopowej cholecystektomii.