Lidokaina trachospray skutecznie zmniejsza ból gardła po intubacji

Czy lidokaina trachospray zmniejsza ryzyko bólu gardła?

Lidokaina w formie trachospray skutecznie redukuje ból gardła po intubacji – nowe badanie przynosi obiecujące wyniki dla anestezjologów

Ból gardła pooperacyjny (POST – postoperative sore throat) to powszechne powikłanie występujące po znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. Może on objawiać się zapaleniem gardła, zapaleniem krtani, kaszlem i chrypką we wczesnym okresie pooperacyjnym, przedłużając pobyt w szpitalu i negatywnie wpływając na satysfakcję pacjentów. POST może utrzymywać się nawet po wypisie ze szpitala, dlatego jego profilaktyka jest niezwykle istotna. Nowe badanie przeprowadzone przez zespół z Kartal Dr. Lütfi Kırdar City Hospital wykazało, że zastosowanie 10% lidokainy za pomocą urządzenia Trachospray może być skutecznym sposobem zapobiegania temu powikłaniu.

Etiologia POST jest złożona – do jej rozwoju przyczynia się kilka mechanizmów, w tym uszkodzenie błony śluzowej spowodowane intubacją dotchawiczą, stan zapalny, przedłużone niedokrwienie wywołane uciskiem mechanicznym, zarzucanie treści żołądkowej oraz wprowadzenie sondy nosowo-żołądkowej. “Mechanizmy uszkodzenia śluzówki dróg oddechowych podczas intubacji są wieloczynnikowe i każdy z nich może przyczynić się do rozwoju dyskomfortu pooperacyjnego” – wskazują autorzy badania.

W celu zapobiegania POST stosowano dotychczas różne metody niefarmakologiczne i farmakologiczne. Wśród tych pierwszych znajdują się: optymalne wyposażenie dróg oddechowych, minimalizacja ciśnienia w mankiecie, wybór mniejszej rurki intubacyjnej (ETT), intubacja przez doświadczonych anestezjologów oraz stosowanie wideolaryngoskopii. Metody farmakologiczne obejmują miejscowe aplikowanie leków na mankiety ETT, płukanki do ust, leki wziewne i dożylne. Lidokaina jest najczęściej stosowanym miejscowym środkiem znieczulającym, jednak badania dotyczące jej skuteczności w zapobieganiu POST wykazywały dotąd niespójne wyniki.

W 2021 roku zaprojektowano urządzenie do aerozolu miękkiego o nazwie “Trachospray” (Medspray Anesthesia BV, Enschede, Holandia) przeznaczone do miejscowego znieczulenia dróg oddechowych. Jest to technika nieinwazyjna, a badania in-vitro wykazały, że środki znieczulające miejscowo aplikowane za pomocą tego urządzenia były równomiernie rozprowadzane na strunach głosowych i zapewniały skuteczne znieczulenie miejscowe.

Warto podkreślić, że laryngoskopia i intubacja powodują również zmiany hemodynamiczne, które mogą być szkodliwe dla pacjentów. Manipulacja drogami oddechowymi może prowadzić do tachykardii, skurczu oskrzeli, wzrostu ciśnienia krwi i ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Nadmierna reakcja układu współczulnego na bodźce związane z intubacją stanowi dodatkowe ryzyko dla pacjentów, szczególnie tych z chorobami sercowo-naczyniowymi.

Jak zaprojektowano badanie i jakie były wyniki?

Głównym celem omawianego badania była ocena wpływu lidokainy aplikowanej za pomocą Trachospray na nasilenie bólu gardła po planowej laparoskopowej cholecystektomii (LC). Celem drugorzędowym była ocena odpowiedzi na zmiany hemodynamiczne wywołane intubacją tchawicy.

Badanie zaprojektowano jako prospektywne, podwójnie zaślepione, randomizowane badanie kontrolowane, zarejestrowane w ClinicalTrials.gov przed włączeniem pierwszego pacjenta. Przeprowadzono je zgodnie z zasadami określonymi w Deklaracji Helsińskiej w Kartal City Hospital między grudniem 2023 a czerwcem 2024 roku. Wszyscy pacjenci przeszli ocenę przedoperacyjną dzień przed zabiegiem i wyrazili pisemną świadomą zgodę na udział w badaniu.

W badaniu wzięło udział 100 pacjentów w wieku 18-65 lat z klasyfikacją ASA PS I-III, których losowo przydzielono do dwóch grup: Grupy T (Trachospray z 150 mg 10% lidokainy HCl) oraz Grupy S (kontrolnej, otrzymującej sterylną wodę destylowaną przez Trachospray). Pacjenci zostali przydzieleni losowo na podstawie komputerowo generowanej tabeli randomizacji przygotowanej przez niezależnego badacza, który nie brał udziału w badaniu. Wszystkim pacjentom przeprowadzono standardowe monitorowanie, a indukcję znieczulenia wykonał ten sam anestezjolog przy użyciu wideolaryngoskopii i intubacji dotchawiczej w jednej próbie. Ciśnienie w mankiecie utrzymywano na poziomie około 20-25 cm H₂O przy użyciu manometru i monitorowano co 10 minut przez cały zabieg.

Znieczulenie podtrzymywano przy użyciu sewofluranu (0,8-1 MAC) i mieszaniny O₂/powietrza z FiO₂ wynoszącym 0,40. Wentylację mechaniczną dostosowano do trybu kontrolowanego ciśnieniem, aby utrzymać poziom końcowo-wydechowego dwutlenku węgla (ETCO₂) między 35 a 40 mmHg. Wszyscy pacjenci przeszli LC przy użyciu standardowej techniki 4-trokarowej, a ciśnienie gazu utrzymywano na poziomie 12 mm Hg.

Dla analgezji multimodalnej wszyscy pacjenci otrzymali 15 mg/kg dożylnego (IV) paracetamolu i 1 mg/kg tramadolu w ciągu ostatnich 30 minut operacji. Aby zapobiec pooperacyjnym nudnościom i wymiotom, wszystkim pacjentom podano 4 mg ondansetronu IV. Po zakończeniu operacji pacjentów zantagonizowano 0,02 mg/kg atropiny i 0,05 mg/kg neostygminy IV.

Pacjentów oceniano pod kątem bólu gardła w ich łóżkach 2, 6 i 12 godzin po operacji, a telefonicznie po 24 godzinach. POST oceniano w 4-punktowej skali (0-3): 0 – brak bólu gardła; 1 – łagodny ból gardła (ból gardła tylko gdy zapytano); 2 – umiarkowany ból gardła (spontaniczny ból gardła); 3 – silny ból gardła (ból gardła z towarzyszącą zmianą głosu lub chrypką).

Wyniki badania były jednoznaczne – nasilenie bólu gardła w 2, 6, 12 i 24 godziny po operacji było znacznie niższe w Grupie T niż w Grupie S (p=0,001). “Zaobserwowaliśmy wyraźną redukcję zarówno nasilenia, jak i częstości występowania POST u pacjentów, którym podano lidokainę przez Trachospray” – podkreślają badacze. Analiza wartości d Cohena wykazała duże i statystycznie istotne różnice między grupami we wszystkich punktach czasowych: 1,12 w 2 godzinie pooperacyjnej, 1,16 w 6 godzinie, 1,34 w 12 godzinie i 0,89 w 24 godzinie pooperacyjnej (p<0,001).

Co równie istotne, w Grupie T częstość akcji serca w 1 minutę po intubacji, a także wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego krwi były znacząco niższe niż w Grupie S (p=0,015, p=0,006, p=0,010). Wskazuje to na skuteczność lidokainy podawanej przez Trachospray w tłumieniu odpowiedzi hemodynamicznej na intubację, co może mieć szczególne znaczenie u pacjentów z chorobami układu krążenia.

Częstość występowania bólu gardła w każdym punkcie czasowym była również znacząco niższa w Grupie T niż w Grupie S (p=0,001). W 2 godzinie pooperacyjnej POST wystąpił u 98% pacjentów w Grupie S i 74% w Grupie T, w 6 godzinie odpowiednio u 80% i 28%, w 12 godzinie u 58% i 4%, a w 24 godzinie u 38% i 4% pacjentów. Te dane jednoznacznie wskazują na skuteczność lidokainy podawanej przez Trachospray w zapobieganiu POST.

Czy wyniki badania zmienią praktykę anestezjologiczną?

Warto zauważyć, że wpływ metody aplikacji i dawki lidokainy na POST jest zróżnicowany. Wcześniejsze badania wykazały, że lidokaina miejscowo aplikowana na mankiet ETT była skuteczna w zmniejszaniu POST, podczas gdy w innych badaniach wykazano, że częstość występowania POST może być faktycznie wyższa. Metaanaliza wykazała, że badania wykorzystujące lidokainę w mankiecie w stężeniu 2%, z dawkami od 40 do 160 mg, były skuteczne w zapobieganiu POST. Stwierdzono, że POST znacząco zmniejszył się zarówno 1 godzinę, jak i 24 godziny po operacji, z wartościami ryzyka względnego (RR) odpowiednio 0,46 (95% CI: 0,31-0,68) i 0,36 (95% CI: 0,19-0,68).

Jednak skuteczność aerozoli i żeli z lidokainą była niespójna. Aerozole lidokainy o różnych stężeniach (2%, 5% i 10%) nie miały istotnego wpływu na zapobieganie POST. Badania dotyczące żelu z lidokainą generalnie stosowały stężenia 2% i 5%; chociaż sugerowano, że 5% żel z lidokainą może być skuteczny w niższych dawkach, wyniki te nie były statystycznie istotne.

Czy preparaty lidokainy mogą różnić się skutecznością w zależności od składu? Badacze zwracają uwagę na istotny szczegół: “W większości badań stosowano aerozolową lidokainę 4% lub 8%, która była związana z częstszymi przypadkami bólu gardła, chrypki i kaszlu. Przyczyną tego jest fakt, że stosowana lidokaina nie jest czysta, a dodatki mogą mieć drażniące działania niepożądane”. Aerozol 10% lidokainy zawiera dodatki takie jak etanol, glikol polietylenowy, mentol, sacharyna i makrogol, podczas gdy 10% lidokaina użyta w omawianym badaniu zawierała tylko chlorek sodu jako dodatek, co może tłumaczyć jej lepszą skuteczność.

W metaanalizie badającej wyższość środków miejscowych nad sobą, magnez okazał się najbardziej skuteczny (OR, 0,10; 95% CrI, 0,03 do 0,26), następnie korzeń lukrecji (OR, 0,14; 95% CrI, 0,03 do 0,55), a aplikacja kortykosteroidów zajęła trzecie miejsce (OR, 0,11; 95% CrI, 0,06 do 0,22). Lidokaina okazała się jednak najmniej skutecznym środkiem, co przypisano badaniom obejmującym miejscową lidokainę stosowaną w postaci żelu lub aerozolu.

Dodatkowo, aktywacja układu współczulnego spowodowana laryngoskopią zwiększa ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca, co może prowadzić do powikłań, takich jak zawał mięśnia sercowego i arytmia. Badania wykazały, że laryngoskopia powoduje wzrost ciśnienia skurczowego o 20 mmHg. Aby temu zapobiec, stosowano wiele środków, takich jak opioidy, blokery α i β, agoniści α₂ oraz lidokaina. Takita i wsp. wykazali, że aby zmniejszyć odpowiedzi hemodynamiczne związane z intubacją dotchawiczą, potrzebny jest odstęp czasu co najmniej 2 minut po podaniu lidokainy wziewnej do stymulacji dróg oddechowych.

Jakie są praktyczne implikacje tych wyników dla codziennej praktyki anestezjologicznej? Zastosowanie czystej 10% lidokainy przez Trachospray przed intubacją może stanowić skuteczną metodę zmniejszania zarówno częstości, jak i nasilenia POST oraz tłumienia niepożądanej odpowiedzi hemodynamicznej na intubację. Może to przyczyniać się do poprawy jakości opieki i zwiększenia satysfakcji pacjentów.

Badanie ma pewne ograniczenia – przeprowadzono je na podobnych przypadkach, a czas trwania znieczulenia i operacji był stosunkowo krótki. Wcześniejsze badania wykazały, że czas intubacji odgrywa znaczącą rolę w rozwoju POST, jednak wyniki tego badania wskazują, że POST może występować również w przypadkach trwających krócej niż 1 godzinę. Biorąc pod uwagę czas działania lidokainy, konieczne są dalsze badania w przypadkach z dłuższym czasem znieczulenia i operacji.

Ponadto, pacjentów obserwowano tylko do 24 godzin po operacji, jednak potrzebne są badania z dłuższymi okresami obserwacji, aby uzyskać wiarygodne informacje na temat długoterminowych korzyści ze stosowania lidokainy. Co więcej, badanie to nie oceniało nasilenia chrypki i kaszlu. Przyszłe badania powinny obejmować pacjentów poddawanych różnym zabiegom chirurgicznym i tych z różnymi chorobami współistniejącymi, a także uwzględniać ocenę takich objawów jak chrypka i kaszel.

Czy lidokaina w formie trachospray może stać się standardem w profilaktyce POST? Odpowiedź na to pytanie wymaga kolejnych badań obejmujących pacjentów poddawanych różnym zabiegom chirurgicznym i tych z różnymi chorobami współistniejącymi, a także uwzględniających ocenę takich objawów jak chrypka i kaszel. Niemniej jednak, obecne wyniki są obiecujące i mogą przyczynić się do poprawy standardów opieki anestezjologicznej.

Podsumowując, u pacjentów wymagających intubacji tchawicy do znieczulenia ogólnego, 10% lidokaina podawana jako trachospray zmniejszyła częstość i nasilenie POST, a także odpowiedź hemodynamiczną na intubację. Wyniki te otwierają nowe możliwości profilaktyki jednego z najczęstszych powikłań związanych z intubacją.

Podsumowanie

Nowe badanie przeprowadzone w Kartal Dr. Lütfi Kırdar City Hospital wykazało znaczącą skuteczność 10% lidokainy podawanej w formie trachospray w zapobieganiu bólowi gardła po intubacji. W randomizowanym badaniu z udziałem 100 pacjentów poddanych laparoskopowej cholecystektomii zaobserwowano istotne zmniejszenie częstości i nasilenia bólu gardła w grupie otrzymującej lidokainę w porównaniu z grupą kontrolną. Efekt utrzymywał się przez 24 godziny po zabiegu, przy czym w grupie otrzymującej lidokainę po 24 godzinach tylko 4% pacjentów zgłaszało ból gardła, w porównaniu z 38% w grupie kontrolnej. Dodatkowo, zastosowanie lidokainy w formie trachospray przyczyniło się do stabilizacji parametrów hemodynamicznych podczas intubacji. Badanie, mimo pewnych ograniczeń, sugeruje, że ta metoda może stać się skutecznym standardem w profilaktyce bólu gardła pooperacyjnego, choć konieczne są dalsze badania na większych i bardziej zróżnicowanych grupach pacjentów.

Bibliografia

Taşkın Kübra, Geyik Fatih Doğu, Arslan Gülten, Sezen Özlem and Çevik Banu. Efficacy of lidocaine via trachospray in postoperative sore throat and hemodynamic response to intubation: a randomized controlled trial. BMC Anesthesiology 2025, 25(5), 546-53. DOI: https://doi.org/10.1186/s12871-025-03004-2.