Czy lidokaina kluczem do nowego podejścia w kontroli bólu?
Dożylne podawanie lidokainy może znacząco poprawić kontrolę bólu pooperacyjnego po histerektomii laparotomijnej – wynika z randomizowanego badania klinicznego przeprowadzonego w Indonezji. Naukowcy wykazali, że zastosowanie dożylnego bolusa lidokainy z następczą ciągłą infuzją nie tylko zmniejsza nasilenie bólu, ale także radykalnie obniża zapotrzebowanie na opioidy oraz redukuje poziom norepinefryny w osoczu.
Ból pooperacyjny stanowi złożoną odpowiedź fizjologiczną na uraz tkanek, która charakteryzuje się obwodową i centralną sensytyzacją układu nerwowego. Uszkodzenie tkanek podczas zabiegu wywołuje reakcję zapalną, prowadzącą do powstania bodźców nocyceptywnych powodujących uwrażliwienie układu nerwowego, co objawia się hiperalgezją, allodynią i przedłużonym bólem. Lidokaina wykazuje działanie przeciwbólowe, przeciwhiperalgetyczne i przeciwzapalne poprzez blokowanie kanałów sodowych, receptorów sprzężonych z białkiem G oraz receptorów NMDA (N-metylo-D-asparaginianu). W rezultacie dochodzi do zahamowania spontanicznej aktywności neuronalnej, zmniejszenia nadpobudliwości neuronów i zwiększenia analgezji pooperacyjnej.
Główne składniki w percepcji bólu i zapotrzebowaniu na analgetyki obejmują endogenne opioidy (enkefaliny, β-endorfiny, dynorfiny) oraz katecholaminy (epinefryna, norepinefryna, dopamina). Norepinefryna jest neurotransmiterem w ośrodkowym układzie nerwowym, który jest magazynowany w pęcherzykach i uwalniany poprzez egzocytozę zależną od zewnętrznego stężenia Ca²⁺. Ból pooperacyjny wywołuje znaczącą sympatyczną odpowiedź stresową, w której poziomy norepinefryny wzrastają wraz z nasileniem bólu.
Histerektomia to zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu macicy przez nacięcie w jamie brzusznej, często wykonywany w przypadku mięśniaków macicy, nieprawidłowych krwawień macicznych i wypadania narządów miednicy. Pozostaje jedną z najczęściej przeprowadzanych operacji u kobiet, z około 21,1% kobiet w Stanach Zjednoczonych w wieku 18 lat lub starszych, które przeszły histerektomię do 2021 roku. Laparotomia wiąże się ze znacznym bólem pooperacyjnym, co czyni ją idealnym kandydatem do oceny alternatywnych strategii zarządzania bólem.
Kluczowe wyniki badania:
- Grupa otrzymująca lidokainę wykazała o 75% mniejsze zapotrzebowanie na fentanyl (103,04 mcg vs 421,74 mcg)
- Znacząco niższe nasilenie bólu spoczynkowego w pomiarach po 4, 6, 12 i 24 godzinach po operacji
- Obniżenie poziomu norepinefryny w osoczu, wskazujące na skuteczne hamowanie reakcji stresowej
- Brak zaobserwowanych działań niepożądanych przy zastosowanym schemacie dawkowania
Jak przeprowadzono badanie i oceniono ból?
W badaniu przeprowadzonym w szpitalu Dr. Wahidin Sudirohusodo w Makassarze wzięło udział 46 pacjentek poddawanych planowej histerektomii metodą laparotomii w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Uczestniczki zostały losowo przydzielone do grupy otrzymującej lidokainę (Grupa A) lub placebo (Grupa B). Grupa A otrzymała dożylny bolus 2% lidokainy (1,5 mg/kg), a następnie ciągłą infuzję 1 mg/kg/godz. przez 24 godziny po operacji. Grupa kontrolna otrzymała placebo (0,9% NaCl) podawane w ten sam sposób i dawce.
Przed operacją pacjentki były poddawane 6-godzinnemu postowi. Próbki krwi do oznaczenia poziomu norepinefryny w osoczu pobrano 2 godziny przed operacją (T0). Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonano przy użyciu 15 mg 0,5% hiperbarycznej bupiwakainy z 25 mcg fentanylu jako adjuwantu. Operację rozpoczęto po osiągnięciu blokady czuciowej na poziomie kręgów piersiowych VI ze skalą Bromage 3/3. Próbki krwi pobrano 1 godzinę po nacięciu chirurgicznym (T1), a następnie 6 godzin (T6) i 24 godziny (T24) po operacji.
“Nasze badanie miało na celu ocenę wpływu dożylnego podawania lidokainy na intensywność bólu, całkowite zapotrzebowanie na fentanyl oraz poziom norepinefryny w osoczu u pacjentek po histerektomii laparotomijnej” – piszą autorzy badania.
Nasilenie bólu mierzono za pomocą skali NRS (Numeric Rating Scale) zarówno w spoczynku, jak i podczas ruchu (kaszel, obrót w prawo i lewo lub siadanie) 4, 6, 12 i 24 godziny po operacji. Do dokumentowania całkowitego zapotrzebowania na fentanyl przez 24 godziny po operacji wykorzystano urządzenie do analgezji kontrolowanej przez pacjenta, z dawką na żądanie 20 mcg i 10-minutowym okresem blokady bez infuzji w tle. Pacjentki otrzymywały paracetamol 1000 mg co 6 godzin i ibuprofen 400 mg co 6 godzin doustnie jako część multimodalnej analgezji.
W szpitalu, w którym przeprowadzono badanie, leczenie i monitorowanie bólu pooperacyjnego jest wspierane przez multidyscyplinarny Zespół ds. Bólu składający się z anestezjologów i przeszkolonych pielęgniarek. Zespół ten przeprowadza rutynowe oceny w celu oceny skuteczności leków przeciwbólowych i wykrycia działań niepożądanych, takich jak depresja oddechowa, sedacja, hipotensja, bradykardia, nudności i objawy toksyczności ogólnoustrojowej środków miejscowo znieczulających (LAST).
Jakie wyniki uzyskano w badaniu?
Wyniki badania były imponujące. W grupie otrzymującej lidokainę zaobserwowano istotnie niższe nasilenie bólu spoczynkowego w pomiarach przeprowadzonych po 4, 6, 12 i 24 godzinach po operacji w porównaniu z grupą kontrolną (0,52 ± 0,51 vs. 1,52 ± 0,51, 0,61 ± 0,58 vs. 1,52 ± 0,51, 0,52 ± 0,51 vs. 1,74 ± 0,81 i 0,52 ± 0,051 vs. 1,52 ± 0,51; p < 0,001). Podobnie, nasilenie bólu podczas ruchu było znacząco niższe w grupie lidokainowej w pomiarach po 6 i 12 godzinach (2,22 ± 0,79 vs. 2,91 ± 1,04 i 2,26 ± 0,75 vs. 2,57 ± 1,12; p < 0,001).
Szczególnie istotna różnica dotyczyła całkowitego zapotrzebowania na fentanyl w okresie 24 godzin po operacji. Średnie zużycie fentanylu w grupie lidokainowej wyniosło zaledwie 103,04 mcg, podczas gdy w grupie kontrolnej sięgnęło 421,74 mcg (p < 0,001). Oznacza to, że pacjentki otrzymujące lidokainę potrzebowały około 75% mniej opioidu niż grupa kontrolna. Czy takie drastyczne zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy może mieć istotne znaczenie kliniczne w kontekście redukcji działań niepożądanych związanych z opioidami?
Kolejnym interesującym aspektem badania była analiza poziomów norepinefryny w osoczu. W obu grupach zaobserwowano początkowy wzrost poziomu norepinefryny po godzinie od nacięcia chirurgicznego (T1-T0). Jednak w kolejnych pomiarach (T6-T0 i T24-T0) w grupie lidokainowej odnotowano spadek poziomu norepinefryny, podczas gdy w grupie kontrolnej poziom ten nadal wzrastał. Różnice między grupami były statystycznie istotne (p < 0,05). Obniżenie poziomu norepinefryny sugeruje skuteczne hamowanie reakcji stresowej przez lidokainę.
Aktywny metabolit lidokainy działa poprzez blokowanie kanałów sodowych w nerwach obwodowych i centralnych, tłumiąc w ten sposób ektopowe impulsy do aferentnych komórek nerwowych i hamując odruchy polsynaptyczne rogu grzbietowego w rdzeniu kręgowym, co ostatecznie hamuje dostarczanie impulsów bólowych bez blokady przewodzenia i zmniejsza depolaryzację receptorów postsynaptycznych z powodu receptorów NMDA. Wynik NRS bólu spoczynkowego w grupie lidokainowej był znacząco zmniejszony we wszystkich momentach pomiaru w porównaniu z grupą kontrolną. Ten sam wynik stwierdzono w przypadku wyniku NRS bólu podczas ruchu, ale tylko w 6 i 12 godzin po operacji. Wynik ten można wytłumaczyć farmakologią znieczulenia podpajęczynówkowego, że 4 godziny po operacji może jeszcze występować efekt znieczulenia podpajęczynówkowego, natomiast ból 24 godziny po operacji został zmniejszony przez efekt lidokainy, która utrzymuje poziom w osoczu przez 24 godziny, gdy bodziec nocyceptywny staje się niższy.
Praktyczne zastosowanie lidokainy w kontroli bólu:
- Schemat dawkowania: bolus 1,5 mg/kg, następnie ciągła infuzja 1 mg/kg/godz. przez 24h
- Bezpieczny profil – stężenie w osoczu przy infuzji 1 mg/kg/godz. nie przekracza toksycznego poziomu 5 μg/ml
- Może być skutecznym elementem multimodalnej analgezji okołooperacyjnej
- Potencjalne korzyści ekonomiczne poprzez zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy i możliwe skrócenie hospitalizacji
Czy dowody naukowe potwierdzają skuteczność lidokainy?
Wyniki tego badania są zgodne z wcześniejszymi doniesieniami. Kaba i współpracownicy oraz Baral i zespół również wykazali, że dożylne podawanie lidokainy skutkuje niższym poziomem bólu i mniejszym zapotrzebowaniem na opioidy. W badaniu Kaba i wsp., które stosowało wyższe dawki lidokainy, wykazano zmniejszone zapotrzebowanie na opioidy w grupie lidokainowej w porównaniu z placebo (8 [5-18] vs 22 [14-36] mg; p = 0,005).
Najnowsze badania wykazały, że dożylne podawanie lidokainy podczas histerektomii znacząco zmniejsza pooperacyjne zużycie opioidów. Na przykład, randomizowane badanie kontrolowane przeprowadzone przez Shady i wsp. wykazało, że adjuwantowa dożylna infuzja lidokainy u kobiet z nadwagą i otyłością poddawanych histerektomii brzusznej prowadziła do niższych wyników bólu i zmniejszonego zapotrzebowania na petydynę w porównaniu z placebo. Metaanaliza przeprowadzona przez Tanga i wsp. obejmowała dziewięć randomizowanych badań kontrolowanych, z których pięć dotyczyło histerektomii brzusznej. Badanie wykazało, że dożylna lidokaina znacząco zmniejszała ból pooperacyjny w 2., 6., 8. i 24. godzinie, a także całkowite zużycie morfiny w ciągu pierwszych 24 godzin.
Z kolei Bryson i wsp., w randomizowanym badaniu kontrolowanym obejmującym 90 kobiet poddawanych histerektomii brzusznej, nie znaleźli istotnej różnicy w zużyciu opioidów, wynikach bólu lub długości pobytu w szpitalu między grupami lidokainy i placebo. Jednak ich badanie ograniczało podawanie lidokainy tylko do okresu śródoperacyjnego. Ta różnica w czasie trwania infuzji może częściowo wyjaśniać niespójne wyniki. Gromadzące się dowody sugerują, że przedłużone podawanie lidokainy, poza okresem śródoperacyjnym, może być bardziej skuteczne w optymalizacji rekonwalescencji pooperacyjnej w histerektomii brzusznej.
Podawanie ciągłej lidokainy w kilku operacjach niebrzusznych również wykazało podobne wyniki. Sipahutar i wsp. zastosowali dożylny bolus lidokainy 2% 1,5 mg/kg, a następnie ciągłą infuzję 1 mg/kg u pacjentów po operacji piersi, co skutkowało zmniejszonym zapotrzebowaniem na pooperacyjny ratunek fentanylem w grupie lidokainowej w porównaniu z placebo (p < 0,001; 0 [0-25] mcg vs 50 [25-75] mcg). Farag i wsp. podawali ciągłą dożylną lidokainę w dawce 2 mg/kg/godzinę przez 8 godzin po operacji po złożonej operacji kręgosłupa, wykazując, że grupa lidokainowa była nie gorsza pod względem średniego zużycia ekwiwalentu morfiny (p = 0,011; 55 [36-84] i 74 [49-111] mg, odpowiednio) w porównaniu z placebo.
Jakie aspekty kliniczne warto rozważyć?
Całkowita dawka podawanych leków przeciwbólowych ma nie tylko wpływ na wyniki pacjenta, ale niesie ze sobą również implikacje finansowe. Zmniejszone zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe, jak zaobserwowano w tym badaniu, może skrócić długość pobytu w szpitalu i ogólne koszty leczenia. Dodatkowo, minimalizacja stosowania leków przeciwbólowych zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia związanych z nimi działań niepożądanych, prowadząc do krótszego czasu rekonwalescencji i potencjalnie skracając pobyt w szpitalu. Chociaż leczenie bólu pooperacyjnego może nie być tak kosztowne jak inne składniki opieki chirurgicznej, pozostaje kluczowe ze względu na jego znaczący wpływ na wyniki pacjenta i ogólną efektywność systemu opieki zdrowotnej.
Schemat dożylnego podawania lidokainy, obejmujący bolus i ciągłą infuzję, został wybrany specjalnie do tego badania klinicznego na podstawie dowodów z poprzednich badań wykazujących jego potencjalne korzyści przeciwbólowe i przeciwzapalne. Nie jest on częścią rutynowego protokołu leczenia bólu pooperacyjnego po histerektomii w szpitalu, w którym przeprowadzono badanie, który zazwyczaj obejmuje paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), z opioidami podawanymi w razie potrzeby w przypadku bólu przebijającego.
Co istotne, w omawianym badaniu nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych, takich jak nudności/wymioty, alergie, hipotensja, bradykardia, sedacja czy toksyczność ogólnoustrojowa środka miejscowo znieczulającego (LAST) w żadnej z grup. Toksyczność lidokainy występuje, gdy jej stężenie w osoczu przekracza 5 μg/ml. Wczesne objawy mogą obejmować parestezje okołoustne, dezorientację, zaburzenia wzrokowo-słuchowe, zaburzenia smaku i pobudzenie. Jeśli stężenie w osoczu przekroczy 12 μg/ml, mogą wystąpić utrata przytomności, drgawki, zaburzenia rytmu serca i zatrzymanie akcji serca. Konsensus dotyczący dożylnego podawania lidokainy podaje, że szybkość infuzji lidokainy do 3 mg/kg/godzinę skutkowała jedynie średnim stężeniem w osoczu 2,6 (±0,6) μg/ml. Działania niepożądane LAST nie były obserwowane w tym badaniu, co pokazuje, że ciągłe podawanie lidokainy 1 mg/kg/godzinę do 24 godzin po operacji nie przekracza stężenia w osoczu 5 μg/ml.
Autorzy badania przyznają, że ma ono pewne ograniczenia, w tym stosunkowo małą wielkość próby, co może wpływać na możliwość uogólnienia wyników. Dodatkowo, badanie koncentrowało się na konkretnym zabiegu chirurgicznym, histerektomii, co ogranicza zastosowanie wyników do innych rodzajów operacji. Ponadto, badanie przeprowadzono w jednym ośrodku i jego szpitalu stowarzyszonym, zamiast w wielu ośrodkach, co może zmniejszać zewnętrzną trafność wniosków. Zalecane są przyszłe badania z większymi, bardziej zróżnicowanymi populacjami i obejmujące wiele ośrodków w celu walidacji tych wyników i oceny ich szerszego zastosowania.
Podsumowując, dożylne podawanie bolusa i ciągła infuzja 2% lidokainy zmniejsza nasilenie bólu, zapotrzebowanie na fentanyl i łagodzi wzrost poziomu norepinefryny w osoczu u pacjentek poddawanych histerektomii, bez wyraźnych działań niepożądanych. Lidokaina może zatem stanowić skuteczny element multimodalnej analgezji w okresie okołooperacyjnym. Oprócz korzyści przeciwbólowych, lidokaina może również przyczynić się do skrócenia czasu pobytu w szpitalu i ogólnych kosztów opieki zdrowotnej. Wskazane są dalsze badania w celu oceny jej skuteczności i wpływu ekonomicznego w innych populacjach chirurgicznych.
Podsumowanie
Randomizowane badanie kliniczne przeprowadzone w Indonezji wykazało znaczącą skuteczność dożylnego podawania lidokainy w kontroli bólu pooperacyjnego po histerektomii laparotomijnej. W badaniu 46 pacjentek podzielono na dwie grupy – jedna otrzymywała lidokainę (bolus 1,5 mg/kg, następnie ciągła infuzja 1 mg/kg/godz. przez 24h), druga placebo. Grupa otrzymująca lidokainę wykazała istotnie niższe nasilenie bólu zarówno w spoczynku jak i podczas ruchu, a także drastycznie zmniejszone zapotrzebowanie na fentanyl (75% mniej w porównaniu z grupą kontrolną). Dodatkowo zaobserwowano obniżenie poziomu norepinefryny w osoczu, co sugeruje skuteczne hamowanie reakcji stresowej. Co istotne, nie odnotowano żadnych poważnych działań niepożądanych związanych z podawaniem lidokainy. Wyniki te potwierdzają wcześniejsze doniesienia naukowe i sugerują, że dożylne podawanie lidokainy może być skutecznym elementem multimodalnej analgezji okołooperacyjnej, przyczyniając się do poprawy komfortu pacjenta i potencjalnego skrócenia czasu hospitalizacji.
