Intubacja dotchawicza – porównanie metod znieczulenia

Intubacja w praktyce – jakie wyzwania stoją przed anestezjologiem?

Intubacja dotchawicza jest procedurą niezbędną w wielu zabiegach chirurgicznych, jednak może prowadzić do nieprzyjemnych powikłań, takich jak chrypka czy ból gardła. Chociaż z perspektywy lekarza mogą być one uznawane za drobne komplikacje, dla pacjentów stanowią istotne skutki uboczne wpływające na komfort po zabiegu. Dotychczas nie osiągnięto konsensusu dotyczącego optymalnej metody intubacji – może być ona wykonywana po indukcji samymi środkami anestetycznymi, w połączeniu z blokerami nerwowo-mięśniowymi lub poprzez miejscowe zastosowanie anestetyków na struny głosowe.

Przełomowe badanie porównujące zastosowanie bloku nerwowo-mięśniowego (rocuronium) z miejscowym sprayem lidokainowym podczas intubacji dotchawiczej wykazało interesujące wyniki, które mogą wpłynąć na codzienną praktykę anestezjologiczną. Blokery nerwowo-mięśniowe są powszechnie stosowane w celu ułatwienia intubacji, jednak wiążą się z potencjalnymi skutkami ubocznymi. Lidokaina w sprayu aplikowana miejscowo stanowi alternatywę, której efektywność w porównaniu z blokerami nie była dotąd dokładnie zbadana.

Badanie przeprowadzono jako prospektywne, podwójnie zaślepione, randomizowane badanie kontrolowane w szpitalu wojewódzkim obsługującym populację około 320 000 mieszkańców. Do badania zakwalifikowano pacjentów poddawanych zabiegom gastroenterologicznym lub ginekologicznym w znieczuleniu ogólnym, wymagającym intubacji dotchawiczej. Kryteria włączenia obejmowały: wiek 18-70 lat, klasyfikację ASA 1-3, zdolność rozumienia i posługiwania się językiem norweskim oraz możliwość wyrażenia pisemnej zgody na udział. Wykluczono pacjentów z alergią na lidokainę i/lub rocuronium, BMI > 40, podejrzeniem trudnych dróg oddechowych, procedurami wymagającymi sondy żołądkowej oraz wadami lub patologiami dróg oddechowych.

Wszyscy pacjenci otrzymali standardową premedykację doustną zgodnie z protokołem szpitalnym, obejmującą paracetamol, etoricoxib i deksametazon w dawkach dostosowanych do masy ciała. W szpitalu stosowano standardowy rozmiar rurki intubacyjnej (Parker Medical®): rozmiar 6 dla kobiet i rozmiar 7 dla mężczyzn. Indukcję przeprowadzał personel badawczy, miareczkując propofol i remifentanil przy użyciu infuzji sterowanej stężeniem docelowym (TCI). Po wywołaniu bezdechu pacjenci byli wentylowani przy użyciu worka samorozprężalnego do osiągnięcia wskaźnika bispektralnego (BIS) 40-60.

Jak zaprojektowano badanie?

Kluczowym elementem badania był podział pacjentów na dwie grupy: Grupa I otrzymała rocuronium 0,6 mg/kg dożylnie, a intubację przeprowadzono po 150 sekundach lub gdy wskaźnik Train-of-four (TOF) wynosił 4. Grupa II otrzymała lidokainę (4 ml, 20 mg/ml) rozpyloną w obszarach podgłośniowym, głośniowym i nadgłośniowym, a intubację przeprowadzono po 90 sekundach. Następnie zmierzono i dostosowano ciśnienie w mankiecie dotchawiczym do 20-30 cmH₂O.

Intubacje były wykonywane przez dwóch dedykowanych konsultantów anestezjologów z ponad 10 i 20-letnim doświadczeniem po zakończeniu szkolenia w dziedzinie anestezjologii. Wszyscy pacjenci byli monitorowani za pomocą standardowego nadzoru ASA (SpO2, NIBP, EKG i ETCO2) podczas interwencji, a także w okresie okołooperacyjnym i pooperacyjnym.

“Nasze badanie jest pierwszym randomizowanym badaniem kontrolowanym porównującym miejscowy spray lidokainowy z użyciem blokerów nerwowo-mięśniowych do intubacji” – podkreślają autorzy badania, wskazując na unikalność tego porównania w literaturze medycznej.

Głównym punktem końcowym badania była chrypka jedną godzinę po ekstubacji, mierzona za pomocą skali, gdzie 0 oznaczało brak chrypki zgłaszanej przez pacjenta, 1 – chrypkę zauważoną przez pacjenta, 2 – chrypkę oczywistą dla obserwatora, a 3 – afonię. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały chrypkę po 24 i 48 godzinach oraz ból gardła po 1, 24 i 48 godzinach po ekstubacji, a także warunki intubacji i ekstubacji.

Konsultant anestezjolog oceniał skalę Mallampati przed indukcją znieczulenia oraz skalę Cormack-Lehane po indukcji. Dokumentowano także, czy pacjent był łatwy do wentylacji, użycie rurki gardłowej, zastosowanie ucisku na chrząstkę pierścieniowatą, potrzebę dodatkowego sprzętu do intubacji (C-mac lub długie ostrze), ciśnienie w mankiecie (mmHg) oraz liczbę prób intubacji. Przy ekstubacji dokumentowano potencjalne podrażnienie rurki (kaszel) oraz obecność krwi na rurce.

Dane były zbierane przez dwóch autorów w sali operacyjnej, na oddziale pooperacyjnym po 1 godzinie oraz poprzez rozmowy telefoniczne z pacjentami po 24 i 48 godzinach. Obliczenia wielkości próby przeprowadzono we współpracy ze statystykiem. Przy założeniu, że 30% pacjentów doświadczy chrypki ocenianej na 2 lub 3 przy użyciu sprayu lidokainowego, w porównaniu do 10% przy użyciu blokerów nerwowo-mięśniowych, przy poziomie istotności 0,05 i mocy statystycznej 0,80, wymagana była całkowita wielkość próby 118 pacjentów, równomiernie podzielonych na dwie grupy.

Pacjenci byli randomizowani blokowo za pomocą algorytmu generowanego komputerowo. Wielkość bloku była losowo ustawiona na 2, 4 i 6. Przydziały do badania były zapieczętowane w nieprzezroczystych kopertach przez pielęgniarkę badawczą, a koperty były kolejno numerowane od 1 do 120.

Co pokazują uzyskane wyniki?

Wyniki badania przyniosły kilka istotnych obserwacji. Przede wszystkim, nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w występowaniu chrypki jedną godzinę po ekstubacji między grupami. W grupie rocuronium 77,6% pacjentów nie zgłaszało chrypki, 19% zauważyło chrypkę, a u 3,4% chrypka była oczywista dla obserwatora. W grupie lidokainowej odpowiednio 66,1% pacjentów nie miało chrypki, 26,8% zauważyło chrypkę, a u 7,1% była ona oczywista dla obserwatora.

Interesujące różnice pojawiły się jednak w ocenie drugorzędowych punktów końcowych. Po 24 godzinach grupa rocuronium miała istotnie więcej zgłaszanej przez pacjentów i obserwowanej chrypki (p = 0,03), podczas gdy grupa lidokainowa miała znacząco silniejszy ból gardła (łagodny ból) po 1 godzinie (p < 0,001). Czy ta różnica może wynikać z bezpośredniego działania lidokainy na błonę śluzową gardła? Jest to pytanie, które wymaga dalszych badań.

Warto również zwrócić uwagę na warunki intubacji i ekstubacji. Chociaż różnice nie były statystycznie istotne, więcej pacjentów w grupie lidokainowej wymagało więcej niż jednej próby intubacji (14,3% vs 6,9% w grupie rocuronium). Z kolei więcej pacjentów w grupie rocuronium kaszlało podczas ekstubacji (37,9% vs 23,2% w grupie lidokainowej). Obecność krwi na rurce intubacyjnej podczas ekstubacji była podobna w obu grupach (12,1% w grupie rocuronium vs 14,3% w grupie lidokainowej).

Jak te wyniki odnoszą się do wcześniejszych badań? Mencke i współpracownicy porównali rocuronium z sewofluranem i stwierdzili, że 21,5% pacjentów otrzymujących rocuronium doświadczyło pooperacyjnej chrypki, co jest zbliżone do naszych wyników. W ich badaniu rocuronium porównywano z sewofluranem, oba w połączeniu z remifentanilem i propofolem, i nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w chrypce między grupami. W przeciwieństwie do obecnego badania, autorzy stwierdzili istotną różnicę w warunkach intubacji na korzyść rocuronium.

Gulhas i współpracownicy stwierdzili, że 5% pacjentów otrzymujących suksametonium, propofol i remifentanil doświadczyło chrypki 30 minut po ekstubacji. Mencke i współpracownicy odkryli, że 52% pacjentów otrzymujących rocuronium doświadczyło chrypki do 72 godzin po ekstubacji. W obecnym badaniu odsetek pacjentów doświadczających chrypki zmniejszał się między 24 a 48 godzin po ekstubacji.

Z kolei Bousselmi i współpracownicy, którzy porównali miejscowy spray lidokainowy z placebo, zaobserwowali, że 30% pacjentów otrzymujących lidokainę na struny głosowe zgłaszało ból gardła 1 godzinę po ekstubacji. Bouvet i współpracownicy oraz Combes i współpracownicy oceniali chrypkę i ból gardła łącznie jako dyskomfort górnych dróg oddechowych. Bouvet i współpracownicy stwierdzili, że 26,5% pacjentów otrzymujących cisatrakurium w połączeniu z propofolem i remifentanilem doświadczyło dyskomfortu górnych dróg oddechowych 24 godziny po ekstubacji. Podobnie Combes i współpracownicy stwierdzili, że 26% pacjentów otrzymujących rocuronium w połączeniu z propofolem i alfentanilem doświadczyło dyskomfortu górnych dróg oddechowych 24 godziny po ekstubacji.

Czy na wyniki mogło wpłynąć ciśnienie w mankiecie rurki intubacyjnej? Grupa lidokainowa miała wyższe ciśnienie w mankiecie (mediana 28 mmHg) niż grupa rocuronium (mediana 26 mmHg), co mogło przyczynić się do większej częstości bólu gardła, jak sugerują wcześniejsze badania.

Jakie praktyczne wnioski płyną z badania?

Jakie są implikacje kliniczne tych wyników? “Biorąc pod uwagę niewielkie różnice między miejscowym sprayem lidokainowym a zastosowaniem blokerów nerwowo-mięśniowych przed intubacją w odniesieniu do wyników zgłaszanych przez pacjentów i obserwowanych, klinicyści powinni wybierać podejście w oparciu o inne względy nieuwzględnione w tym badaniu” – konkludują autorzy. Te względy mogą obejmować potrzebę relaksacji mięśni, minimalizację liczby laryngoskopii czy zapobieganie kaszlowi podczas ekstubacji.

Do mocnych stron badania należy fakt, że wszystkie intubacje były wykonywane przez tych samych dwóch doświadczonych konsultantów anestezjologów, a zarówno pacjenci, jak i pielęgniarka konsultant anestezjolog zbierająca dane byli zaślepieni na interwencję. Wszyscy pacjenci postępowali zgodnie z ścisłym protokołem badania i byli obserwowani do 48 godzin po ekstubacji. Do oceny chrypki i bólu gardła wykorzystano zwalidowane skale, a badanie uwzględniało wyniki z poprzednich badań, co zwiększa wiarygodność uzyskanych wyników.

Potencjalnym ograniczeniem może być fakt, że nie osiągnięto obliczonej wielkości próby 118 pacjentów, jednak 114 pacjentów zostało włączonych do badania. Jest wątpliwe, czy włączenie czterech kolejnych pacjentów dostarczyłoby bardziej statystycznie istotnych różnic. Dlatego autorzy sugerują, że ich wyniki można uogólnić na podobne warunki.

Czy wyniki te mogą zmienić podejście do intubacji w codziennej praktyce anestezjologicznej? Czy wybór między rocuronium a lidokainą powinien być dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjenta i charakteru zabiegu? Te pytania pozostają otwarte i zachęcają do dalszych badań w tej dziedzinie.

Podsumowując, badanie to dostarcza cennych informacji na temat porównania dwóch powszechnie stosowanych metod intubacji i ich wpływu na występowanie chrypki i bólu gardła po zabiegu. Istniało niewiele różnic między miejscowym sprayem lidokainowym a użyciem blokerów nerwowo-mięśniowych przed intubacją w odniesieniu do wyników zgłaszanych przez pacjentów i obserwowanych. Dlatego klinicyści powinni wybierać podejście w oparciu o inne względy nieuwzględnione w tym badaniu, takie jak potrzeba relaksacji mięśni, minimalizacja liczby laryngoskopii lub zapobieganie kaszlowi przy ekstubacji.

Podsumowanie

Przeprowadzone badanie kliniczne porównało skuteczność dwóch metod stosowanych podczas intubacji dotchawiczej: bloku nerwowo-mięśniowego z użyciem rocuronium oraz miejscowego znieczulenia sprayem lidokainowym. Badanie przeprowadzono na grupie pacjentów poddawanych zabiegom gastroenterologicznym i ginekologicznym. Głównym punktem końcowym była ocena występowania chrypki godzinę po ekstubacji. Wyniki wykazały brak istotnych statystycznych różnic w występowaniu chrypki między grupami bezpośrednio po zabiegu. Po 24 godzinach grupa rocuronium wykazywała więcej przypadków chrypki, natomiast grupa lidokainowa silniejszy ból gardła po pierwszej godzinie. W grupie lidokainowej zaobserwowano więcej prób intubacji, ale mniej przypadków kaszlu podczas ekstubacji. Badanie sugeruje, że wybór metody powinien być oparty na indywidualnych potrzebach pacjenta, charakterze zabiegu oraz innych czynnikach klinicznych, takich jak potrzeba relaksacji mięśni czy minimalizacja liczby laryngoskopii.