Infiltracja lidokainy w SILTEP: prosty sposób na mniej bólu i opioidów

Laparoskopowa naprawa przepukliny pachwinowej metodą jednootworową (SILTEP – single-incision laparoscopic total extraperitoneal repair) łączy zalety minimalnej inwazyjności z lepszym efektem kosmetycznym i szybszym powrotem do sprawności. Mimo to wczesny ból pooperacyjny pozostaje istotnym problemem klinicznym – może opóźniać wypisanie pacjenta, zwiększać ryzyko nieplanowanego pobytu na noc lub wymuszać intensywniejsze stosowanie opioidów. W kontekście ambulatoryjnych ścieżek chirurgicznych i zasad enhanced recovery after surgery (ERAS) poszukiwanie skutecznych, oszczędzających opioidy strategii analgezji ma kluczowe znaczenie.

Regionalne bloki powłok brzucha – takie jak ultrasonograficznie naprowadzane blokady przestrzeni poprzecznej brzucha (TAP) czy mięśnia lędźwiowo-czworobocznego (QLB) – mogą zmniejszać ból i zapotrzebowanie na opioidy, ale wymagają specjalistycznego sprzętu, doświadczenia operatora i dodatkowego czasu. W praktyce szybkich ścieżek chirurgicznych te wymogi mogą ograniczać ich powszechne stosowanie. Lokalna infiltracja środkiem znieczulającym w miejscu nacięcia jest natomiast prosta, powtarzalna i łatwa do włączenia w rutynowy przebieg operacji. Dotychczasowe badania pokazują, że infiltracja ran lub miejsc wprowadzenia trokarów może zmniejszać wczesny ból pooperacyjny w różnych zabiegach laparoskopowych, jednak większość danych dotyczy operacji wielootworowych lub otwartych – dowody specyficzne dla naprawy jednootworowej są skąpe.

Zespół z Yongin Severance Hospital w Korei Południowej postanowił wypełnić tę lukę, przeprowadzając retrospektywną analizę prospektywnie zbieranej bazy danych. Głównym celem była ocena wpływu podskórnej infiltracji lidokainy na nasilenie wczesnego bólu pooperacyjnego u pacjentów poddawanych naprawie SILTEP. Ponieważ laparoskopia wytwarza mniejszy ból bazowy niż chirurgia otwarta, nawet niewielka dodatkowa redukcja bólu może być klinicznie znacząca – ułatwiając szybszy wypis i wspierając cele ERAS.

Jak przeprowadzono badanie i kto został objęty analizą?

Do retrospektywnej analizy włączono 199 dorosłych pacjentów (≥18 lat) z objawową przepukliną pachwinową, operowanych przez jednego chirurga (J.M.L.) w okresie od listopada 2022 do lipca 2025 roku. Wykluczono przypadki naprawy otwartej, transabdominalnej, wielootworowej, robotycznej oraz nawrotów przepuklin. Ekspozycję na lidokainę definiowano zgodnie z rzeczywistym postępowaniem operacyjnym – 82 pacjentów otrzymało infiltrację podskórną lidokainy, 117 nie otrzymało. Podział na grupy wynikał z przejścia do nowej praktyki chirurgicznej: od listopada 2024 roku infiltracja lidokainy stała się standardem.

Technika SILTEP była jednolita: pojedyncze nacięcie pępkowe 2,0–2,5 cm, tępe wypreparowanie przestrzeni przedotrzewnowej bez balonu, podwiązanie worka przepukliny i umieszczenie lekkiej siatki bez fiksacji zszywkami (z wyjątkiem sytuacji klinicznie wskazanych). Powięź mięśnia prostego brzucha zamykano szwem wchłanialnym 2-0. W grupie otrzymującej lidokainę 10 ml roztworu (2% lidokaina z epinefryną 1:100 000 rozcieńczona solą fizjologiczną) infiltrowano podskórnie w czterech równych porcjach tuż przed zamknięciem skóry.

Znieczulenie ogólne prowadzono według protokołu instytucjonalnego, z indukcją propofolem i krótkodziałającym opioidem (fentanyl lub remifentanyl), bez dodatkowych bloków powłok brzucha. W jednostce pooperacyjnej (PACU) pacjenci otrzymywali opcjonalnie fentanyl (25–50 µg bolus lub krótką infuzję) oraz nieopioidowe analgetyki (paracetamol, ketorolak, nefopam). Na oddziale stosowano doustną analgezję (paracetamol 250 mg + kodeina 10 mg + ibuprofen 200 mg), a w razie bólu przebijającego – tramadol 50 mg i.v. lub meperydynę 25 mg i.m. Wypisywano pacjentów w pierwszym dniu pooperacyjnym (POD 1).

Jak oceniano ból i jakie były punkty końcowe badania?

Nasilenie bólu oceniano w PACU za pomocą skali twarzy Wong-Baker (WBFPRS, 0–10), a na oddziale za pomocą 11-punktowej numerycznej skali bólu (NPIS, 0–10), gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 – najgorszy możliwy ból. Obie skale traktowano jako ekwiwalenty dla celów analizy. W trakcie hospitalizacji oceniano ból dwa razy dziennie (dzień i wieczór) oraz przed i po podaniu analgezji ratunkowej. Gdy pacjent zgłaszał brak bólu (NPIS=0), ocenę wykonywano raz dziennie.

Pierwszorzędowym punktem końcowym był maksymalny NPIS w dniu operacji (POD 0) – wybrany jako najbardziej intensywny epizod bólu w okresie największej istotności klinicznej dla interwencji analgetycznej. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały: częstość stosowania analgezji ratunkowej w POD 0, całkowitą liczbę dawek ratunkowych podczas hospitalizacji, całkowitą dawkę opioidów (w przeliczeniu na ekwiwalent morfiny – MED), indywidualne wyniki NPIS w określonych punktach czasowych (0, 0,5, 1, 2, 4, 8, 12 i 24 h), maksymalny NPIS w POD 1, długość pobytu oraz powikłania pooperacyjne (np. krwiaki, zakażenie rany, ostre zatrzymanie moczu).

Wszystkie podane pooperacyjnie opioidy przeliczono na MED według wytycznych badania ENCORE. Nefopam nie był ujęty w wytycznych i dlatego nie wliczano go do MED, ale jego użycie rejestrowano jako zmienną kategoryczną.

Jakie metody statystyczne zastosowano, by zminimalizować błąd systematyczny?

Analizę przeprowadzono zgodnie z rzeczywistym otrzymanym leczeniem (as-treated). Zmienne ciągłe testowano na normalność testem Shapiro-Wilka i przedstawiano jako średnią ± SD lub medianę [Q1–Q3], zmienne kategoryczne – jako liczby (%). Porównania między grupami wykonano testem t Welcha, testem Wilcoxona, testem chi-kwadrat lub dokładnym testem Fishera – w zależności od typu danych.

Aby zredukować wpływ czynników zakłócających, oszacowano propensity score (PS) dla otrzymania infiltracji lidokainy za pomocą regresji logistycznej, uwzględniając wstępnie określone zmienne: wiek, płeć, obustronna przepuklina, klasę wielkości przepukliny EHS, BMI ≥25 kg/m², wcześniejszą operację brzucha, ASA-PS ≥III, okres leczenia oraz śródoperacyjne użycie opioidów i.v., nieopioidowych analgetyków, deksametazonu i lidokainy. Brakujące wartości uzupełniono metodą wielokrotnej imputacji (M=20) z predykcyjnym dopasowaniem średnich.

Następnie przeprowadzono 1:1 propensity score matching (PSM) metodą optymalną w każdym z 20 imputowanych zbiorów danych. Równowagę kowariantów przed i po doparowaniu oceniano za pomocą standaryzowanych różnic średnich (SMD), uznając |SMD| < 0,1 za odpowiednią równowagę. Po dopasowaniu uzyskano 82 pary pacjentów. Analiza po dopasowaniu obejmowała regresję wieloczynnikową (liniową lub logistyczną), z raportowaniem współczynników β lub ilorazów szans (OR) z 95% przedziałami ufności (CI). Wyniki z 20 zbiorów danych łączono za pomocą reguł Rubina.

Przyjęto dwustronny próg istotności p < 0,05 dla pierwszorzędowego punktu końcowego i wszystkich innych porównań. Dla dziewięciu drugorzędowych punktów końcowych związanych z NPIS zastosowano próg p < 0,0056 (korekcja Bonferroniego). Obliczono E-values dla pierwszorzędowego punktu końcowego, aby ocenić odporność wyników na potencjalne niemierzone czynniki zakłócające. Wartość C (AUC) modelu PS wyniosła 0,92, co wskazuje na doskonałą zdolność dyskryminacyjną.

Czy infiltracja lidokainy rzeczywiście zmniejszyła ból pooperacyjny?

W całej grupie pacjentów osoby otrzymujące lidokainę miały niższą częstość stosowania jakiejkolwiek analgezji ratunkowej, analgezji ratunkowej w POD 0, mniejszą liczbę dawek ratunkowych i niższą całkowitą dawkę opioidów (MED) w porównaniu z grupą bez lidokainy. Po dopasowaniu (matched cohort) różnice utrzymały się dla średniej liczby dawek ratunkowych (0,46 ± 0,65 vs. 0,96 ± 1,52; p = 0,007) oraz dla mediany MED [0,0 (0,0–5,0) vs. 5,0 (0,0–5,0); p = 0,028]. Częstość stosowania jakiejkolwiek analgezji ratunkowej (51,2% vs. 37,8%; p = 0,116) i analgezji ratunkowej w POD 0 (48,8% vs. 34,1%; p = 0,081) nie osiągnęła już istotności statystycznej w dopasowanej grupie.

Pierwszorzędowy punkt końcowy – maksymalny NPIS w POD 0 – był niższy w grupie otrzymującej lidokainę: mediana 2 (2–4) vs. 4 (2–5); p = 0,023. Wśród drugorzędowych punktów końcowych związanych z bólem kilka wykazało różnice nominalne (np. NPIS w 24. godzinie [1 (1–1) vs. 1 (1–2); p = 0,010] i maksymalny NPIS w POD 1 [1 (1–1) vs. 1 (1–2); p = 0,018]), jednak żaden z nich nie spełnił skorygowanego progu Bonferroniego (α = 0,0056).

W analizie regresji wieloczynnikowej po dopasowaniu, opartej na połączonych wynikach z 20 imputowanych zbiorów danych, stwierdzono istotną redukcję pierwszorzędowego punktu końcowego: β = –1,25 (95% CI: –2,01 do –0,50; p = 0,001). Infiltracja lidokainy wiązała się również z mniejszą liczbą dawek ratunkowych (β = –1,11; 95% CI: –1,62 do –0,49; p < 0,001), niższą całkowitą dawką opioidów (β = –5,14; 95% CI: –7,79 do –2,49; p < 0,001) oraz niższym NPIS w 0. godzinie (β = –0,81; 95% CI: –1,27 do –0,35; p < 0,001). E-value dla maksymalnego NPIS w POD 0 wyniósł 3,32 (limit CI 1,60), co sugeruje, że tylko stosunkowo silny niemierzony czynnik zakłócający mógłby wyjaśnić obserwowane skojarzenie.

Dla analgezji ratunkowej w POD 0 infiltracja lidokainy wiązała się ze zmniejszonymi szansami na konieczność podania dodatkowego leku (OR = 0,12; 95% CI: 0,03–0,46; p = 0,002). Odpowiednia bezwzględna redukcja ryzyka (ARR) wyniosła 17,9% (95% CI: 2,3–33,6%), co daje NNT = 5,6 (95% CI: 3,0–44,1) – czyli co szósty pacjent otrzymujący lidokainę uniknie potrzeby analgezji ratunkowej. E-value dla tego punktu końcowego wyniósł 16,1, co wskazuje na bardzo dużą odporność wyniku na potencjalne niemierzone zakłócenia.

Dlaczego podskórna infiltracja lidokainy była skuteczna w SILTEP?

Skuteczność podskórnej infiltracji lidokainy w naprawie SILTEP wynika z kilku czynników anatomicznych i farmakologicznych. Po zamknięciu powięzi infiltracja podskórna bezpośrednio blokuje powierzchowne nerwy odpowiedzialne za somatyczny ból rany. Operacja jednootworowa generuje większość bólu pooperacyjnego w okolicy pępka – tam gdzie wykonuje się zamknięcie powięzi – co czyni infiltrację podskórną w tym miejscu optymalną strategią analgetyczną.

Tkanka podskórna ma na ogół niższą gęstość niż tkanka trzewna lub okołonaczyniowa, z mniejszym unaczynieniem i perfuzją, co przedłuża lokalną retencję infiltrowanego środka znieczulającego. W przeciwieństwie do tego przestrzeń przedotrzewnowa i płaszczyzny międzymięśniowe są bardziej unaczynnione i rozproszone, co sprzyja szybszej absorpcji systemowej i osłabia lokalny efekt analgetyczny. Bezpośrednia wizualizacja płaszczyzny wstrzyknięcia minimalizuje ryzyko uszkodzenia naczyń lub głębokiego krwiaka.

Autorzy wybrali lidokainę zamiast długodziałających środków (np. bupiwakaina) ze względu na szybki początek działania, szerokie zastosowanie kliniczne i korzystny profil bezpieczeństwa kardiologicznego. Lidokaina osiąga znieczulenie w ciągu kilku minut, ale działa jedynie 1–2 godziny w tkance, co zgadza się z obserwacją, że jej efekt analgetyczny słabnie do 12.–24. godziny. Bupiwakaina oferuje dłuższy czas działania – do 4–6 godzin z epinefryną – ale ma wyższy potencjał kardiotoksyczny z powodu wolniejszej dysocjacji z kanałów sodowych serca, co zwiększa ryzyko przy przypadkowym wstrzyknięciu dożylnym. W warunkach klinicznych autorów lidokaina była łatwo dostępna, łatwa w bezpiecznym dawkowaniu i nie spowodowała żadnych powikłań związanych z lekiem.

„Infiltracja podskórna bezpośrednio blokuje powierzchowne nerwy odpowiedzialne za somatyczny ból rany, z minimalnym ryzykiem uszkodzenia naczyń lub głębokiego krwiaka” – piszą autorzy badania.

Jak te wyniki mają się do wcześniejszych badań nad infiltracją miejscową?

Wyniki autorów z Korei Południowej wpisują się w niejednolity obraz skuteczności lokalnej infiltracji środków znieczulających w różnych zabiegach chirurgicznych. Gami i wsp. wykazali, że podskórna bupiwakaina z epinefryną zmniejszyła wyniki bólu w 24. godzinie (VAS 2,41 vs. 2,21) i obniżyła odsetek pacjentów wymagających opioidów ratunkowych (25,5% vs. 13,3%) po cięciu cesarskim. W laparoskopowej appendektomii jednootworowej bupiwakaina wstrzykiwana w nacięcie wiązała się z niższymi wynikami bólu w 1., 6. i 12. godzinie oraz mniejszą liczbą dodatkowych podań analgetyków (1,2 ± 0,5 vs. 0,2 ± 0,2 razy).

Z drugiej strony, w wielootworowej laparoskopowej naprawie TEP Kulasegaran i wsp. stwierdzili, że infiltracja przedotrzewnowa 0,25% bupiwakainy z epinefryną nie poprawiła wyników bólu w 4. ani 24. godzinie w porównaniu z kontrolą. Niedawno Jain i wsp. odkryli, że infiltracja ropiwakainy w miejsca portów i przestrzeń przedotrzewnową nie zmniejszyła bólu pooperacyjnego ani zapotrzebowania na analgetyki w naprawie TEP. Wyniki te sugerują, że skuteczność lokalnej infiltracji zależy od rodzaju zabiegu chirurgicznego, środka znieczulającego i płaszczyzny podania.

Kluczowe różnice między obecnym badaniem a wcześniejszymi doniesieniami obejmują: (1) SILTEP vs. wielootworowa TEP – w SILTEP większość bólu koncentruje się w pojedynczym miejscu pępkowym, co czyni infiltrację podskórną bardziej ukierunkowaną; (2) podskórna vs. przedotrzewnowa infiltracja – płaszczyzna podskórna ma niższą perfuzję, co przedłuża retencję lidokainy; (3) lidokaina vs. bupiwakaina/ropiwakaina – lidokaina ma szybki początek działania i lepszy profil bezpieczeństwa, choć krótszy czas działania.

Co te wyniki oznaczają dla codziennej praktyki chirurgicznej?

Podskórna infiltracja lidokainy jest prostą, tanią i bezpieczną interwencją, która może być łatwo włączona do rutynowego przepływu pracy w chirurgii jednootworowej SILTEP. Nie wymaga sprzętu ultrasonograficznego, specjalistycznego szkolenia ani dodatkowego czasu operacyjnego – w przeciwieństwie do regionalnych bloków powłok brzucha (TAP, QLB). W oddziałach szybkiej ścieżki chirurgicznej i ambulatoryjnych ścieżkach ERAS, gdzie czas i zasoby są ograniczone, infiltracja podskórna może stanowić realną alternatywę lub uzupełnienie bardziej zaawansowanych technik regionalnych.

Redukcja o 1,25 punktu w maksymalnym NPIS w dniu operacji jest klinicznie istotna i może ułatwić szybszy wypis pacjenta. NNT = 5,6 oznacza, że co szósty pacjent uniknie analgezji ratunkowej – co w praktyce przekłada się na mniej podań opioidów, mniejsze ryzyko działań niepożądanych (nudności, senność, zatrzymanie moczu) i lepszą jakość opieki pooperacyjnej. Zmniejszenie całkowitej dawki opioidów o średnio 5,14 mg ekwiwalentu morfiny wspiera strategię oszczędzania opioidów, zgodną z zasadami ERAS.

Należy jednak pamiętać, że efekt lidokainy jest krótkotrwały – autorzy stwierdzili, że korzyść analgetyczna zanika do 12.–24. godziny. „Efekt był krótkotrwały, bez utrzymującej się korzyści poza pierwszym dniem pooperacyjnym” – zaznaczają autorzy. Dla pacjentów wypisywanych w POD 1 może to być wystarczające, ale u pacjentów z dłuższym pobytem lub wyższym ryzykiem bólu przewlekłego warto rozważyć dłużej działające środki (np. bupiwakaina, ropiwakaina) lub techniki ciągłej infiltracji rany.

Jakie są główne ograniczenia tego badania?

Badanie ma kilka istotnych ograniczeń, które należy uwzględnić przy interpretacji wyników. Po pierwsze, jest to jednoośrodkowa analiza retrospektywna z operacjami wykonywanymi przez jednego chirurga, co może ograniczać możliwość uogólnienia wyników na inne ośrodki lub chirurgów z innymi protokołami i technikami operacyjnymi. Po drugie, mimo zastosowania PSM i regresji po dopasowaniu, badanie pozostaje podatne na rezydualne czynniki zakłócające. Jednak E-values dla maksymalnego NPIS w POD 0 (3,32) i analgezji ratunkowej w POD 0 (16,1) sugerują, że tylko stosunkowo silny niemierzony czynnik mógłby wyjaśnić obserwowane skojarzenia, co wspiera odporność wyników.

Zmiany w rutynowej analgezji systemowej w trakcie okresu badania mogły wprowadzić efekty związane z erą leczenia, które trudno odróżnić od wpływu strategii infiltracji. Ocena bólu była ograniczona do NPIS w spoczynku w ciągu 24 godzin, bez oceny długoterminowych wyników, takich jak ból związany z aktywnością, powrót do sprawności, ból przewlekły, satysfakcja pacjenta czy działania niepożądane związane z opioidami. Wreszcie, ponieważ interwencja dotyczyła zwykłej lidokainy, wnioski dotyczące czasu trwania analgezji i wyników w 24. godzinie mogą nie być uogólnialne na dłużej działające środki lub techniki ciągłej infiltracji rany.

Czy warto stosować infiltrację lidokainy w naprawie SILTEP?

Podskórna infiltracja lidokainy w naprawie SILTEP jest prostą, niskokosztową interwencją, która wiąże się z mierzalnymi korzyściami analgetycznymi we wczesnym okresie pooperacyjnym i zmniejszonym zużyciem opioidów w dniu operacji, bez zwiększenia powikłań związanych z lekiem. Efekt jest jednak krótkotrwały, bez utrzymującej się korzyści po pierwszym dniu pooperacyjnym. Wyniki sugerują, że infiltracja podskórna może stanowić wartościowy element wielomodalnej analgezji w chirurgii jednootworowej, szczególnie w szybkich ścieżkach ambulatoryjnych.

Przyszłe randomizowane badania kontrolowane, które standaryzują analgezję systemową i bezpośrednio porównują lidokainę z dłużej działającymi środkami znieczulającymi, są potrzebne, aby ustalić optymalną strategię wielomodalną dla osiągnięcia bezbolesnego powrotu do zdrowia po laparoskopowej naprawie przepukliny. Do tego czasu infiltracja lidokainy może być rozważana jako bezpieczna, łatwa w wykonaniu i klinicznie skuteczna opcja dla pacjentów poddawanych SILTEP, wspierająca zasady ERAS i oszczędzania opioidów.