Czy lidokaina w EUS jest potrzebna? Wyniki badania RCT

Endosonografia (EUS) to procedura wymagająca użycia endoskopu o większej średnicy i dłuższego czasu badania niż standardowa gastroskopia. Z tego powodu jest rutynowo wykonywana pod sedacją, często z dodatkiem analgetyków. Dotychczas standardem było stosowanie znieczulenia gardła lidokainą przed wprowadzeniem endoskopu – miało to zmniejszać odruch wymiotny i poprawiać komfort pacjenta. Czy jednak ten dodatkowy krok jest rzeczywiście potrzebny, skoro sedacja z analgetykami sama w sobie może tłumić odruch gardłowy?

Pytanie to, mimo częstego wykonywania EUS, nie zostało dotąd przebadane w kontrolowanych badaniach klinicznych. Wytyczne dotyczące sedacji w endoskopii nie precyzują konieczności stosowania znieczulenia miejscowego gardła. Tymczasem lidokaina może wywoływać dyskomfort u pacjentów, a w rzadkich przypadkach – poważne reakcje alergiczne. Japońscy badacze z Okayama University Hospital postanowili to sprawdzić.

Jak zaprojektowano badanie noninferiority?

Przeprowadzono randomizowane, podwójnie zaślepione badanie noninferiority z udziałem 192 pacjentów (ostatecznie analizowano 191 osób – 95 w grupie placebo, 96 w grupie lidokainy). Rekrutacja trwała od czerwca 2023 do czerwca 2024. Pacjentów przydzielono losowo do jednej z dwóch grup: otrzymujących 5 pshyknięć lidokainy 8% (łącznie 40 mg) lub 5 pshyknięć soli fizjologicznej w identycznym pojemniku z jednorazową nakładką spray.

Wszyscy pacjenci otrzymali sedację z midazolamem i analgetykiem – chlorowodorkiem petydyny. Dawki były dostosowywane do wieku i masy ciała: początkowa dawka midazolamu wynosiła 2 mg, a petydyny 17,5 mg, z możliwością dodatkowych dawek w trakcie badania. Poziom sedacji oceniano co 5 minut w skali Ramsaya, utrzymując wynik ≥5. Badanie wykonywało 16 endoskopistów – połowa to eksperci (>300 EUS), połowa to lekarze w trakcie szkolenia (<300 EUS).

Kluczowym elementem było podwójne zaślepienie: ani pacjent, ani endoskopista, ani lekarz odpowiedzialny za sedację nie wiedzieli, która substancja została podana. Zastosowano także rygorystyczne kryteria włączenia i wyłączenia – m.in. wykluczono pacjentów z ASA ≥4, uczuleniem na lidokainę, midazolam lub petydynę oraz osoby po operacjach lub radioterapii okolicy gardła.

Czy tolerancja badania była porównywalna w obu grupach?

Tak – grupa placebo wykazała nieniższość w porównaniu z grupą lidokainy zarówno w ocenie endoskopistów, jak i pacjentów. Wśród endoskopistów odpowiedź “dobrze tolerowane, łatwa intubacja, badanie zakończone” uzyskano w 88% przypadków w grupie placebo vs 85% w grupie lidokainy (różnica +3,0%, 95% CI: –6,6 do 13; p=0,00020). Dolna granica przedziału ufności przekroczyła ustalony margin noninferiority, co potwierdza równoważność obu metod.

Z perspektywy pacjentów wyniki były równie przekonujące: 91% w grupie placebo vs 90% w grupie lidokainy zgłosiło dobrą tolerancję i chęć powtórzenia badania (różnica +0,94%, 95% CI: –7,5 do 9,4; p=0,00020). Co więcej, satysfakcja pacjentów w grupie placebo była istotnie wyższa niż w grupie lidokainy (mediana 10 vs 10, std. diff. = 0,39, p=0,0080). Autorzy sugerują, że może to wynikać z braku dyskomfortu związanego z goryczą i podrażnieniem wywołanym przez lidokainę.

Nie zaobserwowano istotnych różnic w liczbie prób wprowadzenia endoskopu przez gardło (mediana 1 w obu grupach, p=0,17) ani w liczbie epizodów odruchu wymiotnego (51% bez odruchu w grupie placebo vs 60% w grupie lidokainy, p=0,36). Również ruchy ciała przerywające badanie występowały z podobną częstością (5,3% vs 8,3%, p=0,40).

Czy brak lidokainy wymagał większych dawek sedacji?

Tak, ale różnice były niewielkie. Całkowita dawka midazolamu w grupie placebo była nieznacznie wyższa niż w grupie lidokainy (mediana 3 mg vs 3 mg, std. diff. = 0,33, p=0,026). Podobnie całkowita dawka petydyny była wyższa w grupie placebo (mediana 35 mg vs 35 mg, std. diff. = 0,31, p=0,034).

Jednak po uwzględnieniu masy ciała pacjentów różnice te przestały być statystycznie istotne – dla midazolamu: 0,063 mg/kg vs 0,053 mg/kg (p=0,056), dla petydyny: 0,70 mg/kg vs 0,61 mg/kg (p=0,11). Oznacza to, że wzrost dawek leków był minimalny i klinicznie nieistotny.

Użycie antagonistów sedacji i/lub analgezji (flumazenilu lub naloksonu) było porównywalne w obu grupach: 22% w grupie placebo vs 18% w grupie lidokainy (p=0,45). Wszystkie przypadki nadmiernej sedacji zostały skutecznie opanowane.

Czy pacjenci zgłaszali mniej objawów ze strony gardła po badaniu?

Choć różnica nie osiągnęła istotności statystycznej, obserwowano tendencję do rzadszego występowania objawów gardłowych w grupie placebo – 17% vs 30% w grupie lidokainy (p=0,077). Kwestionariusz wypełniano godzinę po badaniu, kiedy to efekt lidokainy mógł jeszcze utrzymywać się u części pacjentów, wywołując uczucie dyskomfortu, drapania w gardle lub niewielki ból.

Warto podkreślić, że w żadnej z grup nie zgłoszono silnego bólu gardła. Najczęstszym objawem było “dziwne uczucie w gardle” – występowało u 14% pacjentów w grupie placebo vs 22% w grupie lidokainy. Niewielki ból zgłosiło 3,2% vs 8,3% pacjentów.

Jakie były zdarzenia niepożądane związane z sedacją?

Profil bezpieczeństwa obu grup był porównywalny. Hipoksemię (SpO₂ <90%) odnotowano u 5,3% pacjentów w grupie placebo vs 7,3% w grupie lidokainy (p=0,56). We wszystkich przypadkach wystarczyło zwiększenie przepływu tlenu i uniesienie żuchwy. Hipotensję (ciśnienie skurczowe <90 mmHg lub spadek o ≥20%) zaobserwowano u 3,2% vs 7,3% pacjentów (p=0,20) – we wszystkich przypadkach skutecznie zastosowano płynoterapię, a u 2 pacjentów dodatkowo leki wazopresyjne.

Bradykardię (tętno <50/min) stwierdzono u 3,1% pacjentów w obu grupach (p=0,99). Dwóm pacjentom podano siarczan atropiny. Nie odnotowano żadnych przypadków alergii na lidokainę ani konieczności przerwania badania z powodu zdarzeń niepożądanych.

Co to oznacza dla praktyki endoskopowej?

Wyniki tego pierwszego randomizowanego badania kontrolowanego dotyczącego roli znieczulenia gardła w EUS pod sedacją z analgetykami są jednoznaczne: lidokaina nie jest niezbędna. Rezygnacja z niej może przynieść szereg korzyści – zmniejszenie dyskomfortu pacjentów, uniknięcie rzadkich, ale potencjalnie poważnych reakcji alergicznych, skrócenie czasu badania i obniżenie kosztów.

Szczególnie istotne może to być dla pacjentów wymagających wielokrotnych badań EUS, np. w długoterminowym monitorowaniu guzów wewnątrzprzewodowych brodawkowatych trzustki (IPMN). Brak dyskomfortu związanego z lidokainą może zwiększyć ich gotowość do powtarzania procedury.

Autorzy podkreślają, że wyniki te dotyczą EUS wykonanego pod sedacją z kombinacją midazolamu i petydyny. Synergiczny efekt sedatywny i analgetyczny tej kombinacji wydaje się wystarczający do tłumienia odruchu gardłowego. Nie wiadomo jednak, czy te same wnioski można odnieść do sedacji propofolem – wymaga to dalszych badań.

Ważnym zastrzeżeniem jest fakt, że w badaniu uczestniczyli pacjenci w dobrym stanie ogólnym (ASA ≤3), bez przewlekłej obturacyjnej choroby płuc czy astmy. Nie wiadomo, jak brak lidokainy wpłynąłby na tolerancję badania u pacjentów z chorobami układu oddechowego lub po operacjach okolicy gardła.

Jakie są ograniczenia tego badania?

Autorzy wskazują kilka istotnych ograniczeń. Po pierwsze, badanie przeprowadzono w jednym ośrodku z udziałem stosunkowo niewielkiej grupy pacjentów (n=191). Konieczne są wieloośrodkowe badania kliniczne z większą próbą, aby potwierdzić te wyniki. Po drugie, zastosowano subiektywną metodę oceny sedacji (skala Ramsaya) – bardziej obiektywne byłoby użycie monitorowania bispektralnego (BIS).

Po trzecie, ocena pacjentów opierała się na subiektywnych skalach samooceny, co mogło zostać zakłócone przez efekt amnestyczny midazolamu. Pacjenci mogli nie pamiętać dokładnie przebiegu badania, a ich ocena mogła być silniej uzależniona od wrażeń przed procedurą niż w jej trakcie. Aby zrównoważyć to ograniczenie, autorzy uwzględnili obiektywne miary, takie jak liczba odruchów wymiotnych i ruchów ciała.

Po czwarte, w badaniu uczestniczyło 16 endoskopistów o różnym poziomie doświadczenia – połowa ekspertów (>300 EUS), połowa w trakcie szkolenia (<300 EUS). Różnice w umiejętnościach technicznych mogły wpłynąć na wyniki. Wreszcie, badanie dotyczyło wyłącznie lidokainy – nie porównywano jej z innymi środkami znieczulającymi miejscowo, które również są stosowane w praktyce klinicznej.

Czy warto zrezygnować z lidokainy w EUS pod sedacją?

To prospektywne, podwójnie zaślepione, randomizowane badanie noninferiority jednoznacznie wykazało, że znieczulenie gardła lidokainą nie jest niezbędne przed EUS wykonywanym pod sedacją z analgetykami. Tolerancja badania, satysfakcja pacjentów i bezpieczeństwo procedury były porównywalne w obu grupach, a w niektórych aspektach – jak satysfakcja pacjentów – grupa bez lidokainy wypadła nawet lepiej. Rezygnacja z rutynowego stosowania lidokainy może uprościć procedurę, zmniejszyć dyskomfort pacjentów i obniżyć koszty, jednocześnie unikając rzadkich, ale poważnych powikłań alergicznych. Kluczowe jest jednak, aby te wyniki potwierdzić w dużych, wieloośrodkowych badaniach klinicznych, które pozwolą zidentyfikować grupy pacjentów, u których znieczulenie gardła może nadal być wskazane.