Bupiwakaina vs lidokaina: ból po zabiegach periodontologicznych

Czy pooperacyjna iniekcja bupiwakainy redukuje ból po zabiegach periodontologicznych?

Chirurgia periodontologiczna z podniesieniem płatów śluzowo-kostnych pozostaje skuteczną metodą leczenia uporczywego zapalenia przyzębia, jednak ból pooperacyjny stanowi istotne wyzwanie zarówno dla pacjentów, jak i klinicystów. Randomizowane badanie kontrolowane przeprowadzone na University of Texas Health San Antonio miało na celu określenie, czy podanie bupiwakainy bezpośrednio po zabiegu może zmniejszyć dolegliwości bólowe w porównaniu z lidokainą lub placebo.

W badaniu wzięło udział 72 pacjentów (po 24 w każdej grupie), którzy otrzymali iniekcję bupiwakainy 0,5% z epinefryną 1:200 000, lidokainy 2% z epinefryną 1:100 000 lub placebo (roztwór soli fizjologicznej) natychmiast po nałożeniu ostatniego szwu. Poziom bólu oceniano za pomocą 21-punktowej skali numerycznej (NRS-21) w przedziałach czasowych 4, 8, 12, 24 i 48 godzin po zabiegu. Dodatkowo monitorowano zużycie leków przeciwbólowych – ibuprofenu 200 mg i acetaminofenu 325 mg.

Wyniki badania nie wykazały istotnych statystycznie różnic w zgłaszanym bólu między trzema grupami w żadnym z badanych przedziałów czasowych (p=0,23). W przedziale 0-4 godzin średni poziom bólu wynosił 1,04 dla bupiwakainy, 1,44 dla lidokainy i 1,71 dla placebo. Podobnie, zużycie leków przeciwbólowych pozostało porównywalne we wszystkich grupach (p=0,86).

Jak przeprowadzono to badanie kliniczne?

Badanie zaprojektowano jako podwójnie zaślepioną próbę kontrolowaną placebo z randomizacją pacjentów do trzech równolicznych grup. Kryteria włączenia obejmowały wiek ≥18 lat, konieczność wykonania chirurgii periodontologicznej obejmującej 2-5 zębów (w tym otwarte opłucnowanie, resekcję kostną, ekstrakcje lub regenerację tkanek kierowaną), oraz posiadanie smartfona z systemem Android lub iOS.

Z badania wykluczano pacjentów z alergią na lidokainę lub bupiwakainę, przyjmujących steroidy w okresie okołooperacyjnym, wymagających narkotyków do sedacji dożylnej, oraz niezdolnych do przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub acetaminofenu. Protokół został zatwierdzony przez komisję bioetyczną University of Texas Health San Antonio (HSC20220162H) i zarejestrowany w ClinicalTrials.gov (NCT06296498).

Kluczowym elementem metodyki było wykorzystanie aplikacji mobilnej T.A.C.O. (Technology Applied for Capturing Outcomes) do zbierania danych w czasie rzeczywistym. System automatycznie przypominał pacjentom o wypełnieniu kwestionariuszy w określonych przedziałach czasowych, co umożliwiło osiągnięcie 100% współczynnika odpowiedzi – unikalny wynik w tego typu badaniach.

Wszyscy pacjenci otrzymywali standardową analgezję pooperacyjną: 600 mg ibuprofenu i 325 mg acetaminofenu co 6 godzin przez pierwsze 48 godzin, następnie w razie potrzeby. Dodatkowo przepisywano płukankę 0,12% chlorheksydyny glukonianu dwa razy dziennie przez 2 tygodnie. Zabroniono stosowania opatrunków periodontologicznych, nacięć zwalniających okostną oraz steroidów śród- lub pooperacyjnych.

Jakie konkretne dane uzyskano w badaniu?

Analiza przeprowadzona zgodnie z zasadą intention-to-treat objęła ostatecznie 72 pacjentów (4 wykluczono z powodu naruszeń protokołu). Średni wiek uczestników wynosił 56 lat (zakres 24-81 lat). Czterdzieści zabiegów wykonano w szczęce, 32 w żuchwie. Trzydzieści trzy procedury przeprowadzono w sedacji dożylnej midazolamem, trzy w sedacji doustnej triazolamem, a pozostałe 36 wyłącznie w znieczuleniu miejscowym.

Parametry wyjściowe nie różniły się istotnie między grupami: średnia ilość użytej lidokainy wynosiła 3,06 ampułek dla grupy bupiwakainy, 3,50 dla grupy lidokainy i 2,92 dla grupy placebo (p=0,16). Długość zabiegu wahała się od 78,20 min (bupiwakaina) do 101,08 min (placebo), bez istotnych różnic statystycznych (p=0,10). Średnia liczba zębów objętych płatem wynosiła około 3,3 we wszystkich grupach (p=0,69).

W zakresie głównego punktu końcowego – poziomu bólu w skali NRS-21 – zaobserwowano następujące wartości średnie w kolejnych przedziałach czasowych:

• 0-4 h: bupiwakaina 1,04 (95% CI: 0,40-1,71), lidokaina 1,44 (0,77-2,11), placebo 1,71 (1,01-2,4)
• 5-8 h: bupiwakaina 1,29 (0,69-1,89), lidokaina 1,31 (0,71-1,91), placebo 1,96 (1,34-2,58)
• 9-12 h: bupiwakaina 0,94 (0,46-1,42), lidokaina 1,06 (0,58-1,54), placebo 1,79 (1,29-2,30)
• 13-24 h: bupiwakaina 0,85 (0,39-1,30), lidokaina 0,81 (0,35-1,26), placebo 1,40 (0,92-1,87)
• 25-48 h: bupiwakaina 0,71 (0,27-1,16), lidokaina 0,52 (0,07-0,97), placebo 1,23 (0,76-1,69)

Test chi-kwadrat w porównaniu z modelem stałym wyniósł 2,92 (p=0,23), co wskazuje na brak istotności statystycznej. Niemniej jednak, we wszystkich przedziałach czasowych obie grupy z aktywnymi anestetykami wykazywały niższe średnie wartości bólu niż grupa placebo.

Zużycie leków przeciwbólowych również nie różniło się istotnie między grupami. W przedziale 25-48 h pacjenci przyjmowali średnio: 6,27 tabletek ibuprofenu w grupie bupiwakainy, 3,04 w grupie lidokainy i 6,46 w grupie placebo (p=0,86). Dla acetaminofenu wartości te wynosiły odpowiednio: 2,16, 1,24 i 2,30 tabletek (p=0,83).

Które czynniki wpływały na intensywność bólu pooperacyjnego?

Analiza wariancji dla pomiarów powtarzanych wykazała, że jedynym istotnym predyktorem zużycia leków przeciwbólowych był poziom bólu odczuwanego podczas zabiegu (SumSq=83, df=9, MeanSq=9,22, F=2,8, p=0,003). Ten wynik sugeruje, że pacjenci doświadczający większego dyskomfortu śródoperacyjnego częściej sięgali po analgetyki w okresie pooperacyjnym.

Co istotne, szereg zmiennych wtórnych nie wykazał istotnego statystycznego wpływu na poziom bólu w żadnej z trzech grup. Nie stwierdzono różnic związanych z płcią, paleniem tytoniu w wywiadzie, wcześniejszym przebyciem zabiegów periodontologicznych, długością zabiegu ani ilością użytej lidokainy. Również wiek pacjentów, lokalizacja zabiegu (szczęka vs żuchwa) oraz liczba zębów objętych płatem nie wpływały na odczuwany ból.

Test Friedmana i analiza post-hoc (test Conovera) wykazały istotne różnice między przedziałami czasowymi 0-4 h i 9-12 h w zakresie punktacji NRS-21. Oznacza to, że niezależnie od grupy, poziom bólu systematycznie spadał w kolejnych przedziałach czasowych – obserwacja zgodna z naturalnym procesem gojenia i ustępowania ostrego stanu zapalnego.

Tylko pięciu pacjentów zgłosiło w wywiadzie przewlekłe zespoły bólowe, przy czym jeden z nich przyjmował dodatkowy lek (gabapentynę) oprócz przepisanych w badaniu. Dwóch pacjentów zgłosiło siniaki pozaustne, a jeden pacjent gorączkę i dodatni test na COVID-19 w punkcie 48 godzin. Nie odnotowano innych powikłań śród- ani pozaustnych.

Jak te wyniki odnoszą się do wcześniejszych badań?

Właściwości farmakologiczne bupiwakainy – w szczególności znacznie wyższe wiązanie z białkami i zwiększona rozpuszczalność w lipidach w porównaniu z lidokainą – teoretycznie predysponują ją do przedłużonej kontroli bólu. Czas działania bupiwakainy jest średnio 1,5 raza dłuższy niż lidokainy, co czyni ją anestetykiem z wyboru w sytuacjach wymagających długotrwałego zniesienia czucia.

W chirurgii ogólnej lokalne infiltracje bupiwakainy wykazały skuteczność w redukcji bólu pooperacyjnego. Przegląd systematyczny z metaanalizą dotyczący tyreidektomii wykazał, że infiltracja 20-75 mg bupiwakainy bezpośrednio po zabiegu zmniejszała ból i zużycie analgetyków. Podobnie, po zabiegach kardiochirurgicznych podskórna infiltracja 0,5% bupiwakainy poprawiała kontrolę bólu przez pierwsze 12 godzin.

W stomatologii niedawny przegląd systematyczny z metaanalizą oceniający przedoperacyjne i śródoperacyjne podanie bupiwakainy wykazał zmniejszenie zapotrzebowania na analgetyki ratunkowe po ekstrakcjach zębów w porównaniu z lidokainą i mepiwakaną. Malamed opisał, że bupiwakaina podana w blokadzie nerwu na zakończenie zabiegu chirurgicznego może przedłużyć okres wolny od bólu do 12 godzin.

Badania specyficzne dla chirurgii periodontologicznej są jednak ograniczone. W badaniu split-mouth porównującym anestetyki w zabiegach otwartego płata stwierdzono znacząco dłuższy czas trwania znieczulenia i mniejsze zużycie analgetyków przy przedoperacyjnym zastosowaniu bupiwakainy. Kaurich i wsp. w ograniczonej serii przypadków porównali lidokainę i bupiwakainę podane bezpośrednio po zabiegach w żuchwie, stwierdzając dłuższy czas znieczulenia miejscowego, mniejszy ból pooperacyjny i niższe zużycie analgetyków w grupie bupiwakainy.

„Wyniki tego badania sugerują, że w przypadku zabiegów z podniesieniem płata periodontologicznego nie ma istotnej statystycznie różnicy w samodzielnie zgłaszanym bólu i zużyciu leków przeciwbólowych przy bezpośrednim pooperacyjnym podaniu bupiwakainy w porównaniu z lidokainą” – piszą autorzy obecnego badania, podkreślając jednocześnie obserwowany trend w kierunku lepszych parametrów w grupach z aktywnymi anestetykami.

Jakie są ograniczenia tego badania?

Autorzy szczerze wskazują na kilka istotnych ograniczeń metodologicznych. Pierwszym z nich są różnice w ilości i czasie podania lidokainy okołooperacyjnie. Chirurdzy mieli swobodę w zapewnieniu komfortu pacjentom podczas zabiegów zgodnie z własnym uznaniem – nie nałożono ograniczeń na częstotliwość podawania anestetyku ani nie wymagano określonego czasu między ostatnią iniekcją a zakończeniem zabiegu.

To ograniczenie jest szczególnie istotne, ponieważ niemożliwe jest określenie, jak dużo anestetyku miejscowego nadal działało w momencie podania badawczego zastrzyku bezpośrednio po nałożeniu szwów. Można argumentować, że głębokie znieczulenie utrzymujące się przez cały zabieg mogło zniwelować efekt dodatkowej iniekcji bupiwakainy pooperacyjnie. Przyszłe badania z lepiej kontrolowanymi czasami podawania anestetyków mogłyby dostarczyć bardziej jednoznacznych odpowiedzi.

Kolejnym ograniczeniem jest brak rejestracji sposobu podania badawczego anestetyku – pozostawiono to do uznania chirurga (infiltracja vs blokada nerwu). Różnice w technice mogły wpływać na skuteczność i czas trwania działania. Dodatkowo, nie monitorowano dokładnego czasu między podaniem ostatniej dawki lidokainy przedoperacyjnie a momentem iniekcji badawczej.

Warto również rozważyć, czy wielkość próby była wystarczająca. Autorzy zaplanowali 24 pacjentów na grupę przy założeniu różnicy międzygrupowej 1 punktu NRS-21 i mocy 80%. Mimo że obserwowano konsekwentny trend w kierunku niższego bólu w obu grupach z aktywnymi anestetykami, nie osiągnął on istotności statystycznej. Możliwe, że przy większej próbie ten trend mógłby osiągnąć istotność statystyczną, choć kliniczna wartość tak niewielkiej różnicy pozostaje dyskusyjna.

Co to oznacza dla praktyki klinicznej w periodontologii?

Mimo braku istotności statystycznej, wyniki tego badania dostarczają wartościowych wskazówek dla klinicystów. Obserwowany we wszystkich przedziałach czasowych trend w kierunku niższych wartości bólu w grupach otrzymujących bupiwakainę lub lidokainę (w porównaniu z placebo) sugeruje potencjalną korzyść kliniczną, która mogła nie zostać uchwycona statystycznie ze względu na wielkość próby lub skuteczność standardowej analgezji.

„Klinicyści mogą rozważyć pooperacyjne podanie któregokolwiek z tych anestetyków jako część schematu kontroli bólu pooperacyjnego” – konkludują autorzy. Ta sugestia wydaje się rozsądna, szczególnie w kontekście bezpieczeństwa i niskiego kosztu takiej interwencji. Pojedyncza ampułka anestetyku miejscowego podana bezpośrednio po zabiegu nie niesie ze sobą istotnego ryzyka i może potencjalnie poprawić komfort pacjenta w krytycznych pierwszych godzinach po zabiegu.

Kluczowe jest również podkreślenie roli skutecznej analgezji pooperacyjnej. Wszyscy pacjenci w badaniu otrzymywali kombinację 600 mg ibuprofenu i 325 mg acetaminofenu co 6 godzin przez pierwsze 48 godzin. Ten schemat, poparty dowodami jako jeden z najskuteczniejszych w kontroli bólu ostrego, mógł być na tyle efektywny, że zminimalizował różnice między grupami. Analiza wariancji wykazała, że poziom bólu podczas zabiegu był jedynym istotnym predyktorem zużycia leków przeciwbólowych, co podkreśla znaczenie zapewnienia komfortu pacjentowi już w trakcie procedury.

Z praktycznego punktu widzenia, decyzja o zastosowaniu pooperacyjnej iniekcji anestetyku może być szczególnie uzasadniona u pacjentów:

• z historią wysokiej wrażliwości na ból,
• po rozległych zabiegach obejmujących wiele zębów,
• po procedurach wymagających sekcji korzeni i wyżłobienia kości (22 z 47 ekstrakcji w tym badaniu),
• wykazujących lęk przed bólem pooperacyjnym.

Warto zauważyć, że badanie objęło różnorodną grupę zabiegów periodontologicznych – od prostego otwartego opłucnowania po złożone ekstrakcje z resekcją kostną i regenerację tkanek kierowaną. Ta różnorodność zwiększa zewnętrzną ważność wyników i ich przydatność w codziennej praktyce klinicznej.

Jakie wnioski płyną z tego badania dla codziennej praktyki?

To randomizowane badanie kontrolowane nie wykazało istotnej statystycznie różnicy w poziomie bólu pooperacyjnego ani zużyciu analgetyków między pacjentami otrzymującymi bupiwakainę, lidokainę lub placebo bezpośrednio po zabiegach periodontologicznych. Jednak konsekwentny trend w kierunku lepszych parametrów w obu grupach z aktywnymi anestetykami sugeruje potencjalną korzyść kliniczną, która może mieć znaczenie w praktyce. Skuteczność standardowego schematu analgezji (ibuprofen + acetaminofen) okazała się na tyle wysoka, że mogła zniwelować potencjalne różnice między grupami. Jedynym istotnym predyktorem zużycia leków przeciwbólowych był poziom bólu odczuwanego podczas samego zabiegu, co podkreśla fundamentalne znaczenie zapewnienia głębokiego znieczulenia śródoperacyjnego. Klinicyści mogą rozważyć rutynowe stosowanie pooperacyjnej iniekcji bupiwakainy lub lidokainy jako bezpiecznego i potencjalnie korzystnego elementu kompleksowego podejścia do kontroli bólu.