Buforowana lidokaina: mniej bólu, szybsze działanie w praktyce

Czy neutralizacja pH lidokainy rewolucjonizuje komfort pacjenta?

Ból związany z iniekcją znieczulenia miejscowego pozostaje jedną z głównych przyczyn unikania wizyt stomatologicznych i odwoływania zaplanowanych zabiegów. Konwencjonalne roztwory lidokainy z adrenaliną charakteryzują się kwaśnym pH (około 4,2-4,7), co może powodować pieczenie i dyskomfort podczas podawania. Badacze z Kurdistan Board of Medical Specialties przeprowadzili randomizowane, podwójnie zaślepione badanie kliniczne z udziałem 100 pacjentów, aby ocenić, czy podniesienie pH roztworu lidokainy do wartości fizjologicznych (~7,4) może poprawić profil kliniczny znieczulenia podczas ekstrakcji zębów szczękowych z przewlekłymi zmianami okołowierzchołkowymi.

Lidokaina, należąca do grupy amidów, jest niestabilna w pH 7,9, dlatego preparaty komercyjne są produkowane w środowisku kwaśnym. Dodatek wazokonstryktora (adrenaliny) jeszcze bardziej obniża pH roztworu, co wprawdzie wydłuża czas działania i poprawia hemostazę, ale zwiększa dyskomfort pacjenta. Teoretycznie, podniesienie pH roztworu bliżej wartości pKa lidokainy pozwala na większy udział niezdysocjowanej formy zasadowej, która łatwiej penetruje membranę aksonu, co może przyspieszyć początek działania i zmniejszyć podrażnienie tkanek.

Jak przeprowadzono badanie nad buforowaną lidokainą?

Badanie objęło 100 pacjentów w wieku 18-60 lat kwalifikujących się do ekstrakcji zębów szczękowych tylnych z przewlekłymi zmianami okołowierzchołkowymi. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do dwóch równolicznych grup: grupa kontrolna otrzymała konwencjonalną 2% lidokainę z adrenaliną 1:100 000 (pH 4,2 ±0,1), natomiast grupa eksperymentalna – buforowany roztwór o pH 7,3 ±0,1. Buforowanie przeprowadzano bezpośrednio przed iniekcją poprzez dodanie 0,18 ml 8,4% wodorowęglanu sodu do 1,8 ml standardowego roztworu lidokainy (stosunek 1:10).

Wszystkie zabiegi wykonywał jeden chirurg szczękowy nieświadomy typu podawanego znieczulenia, a oceny parametrów dokonywał niezależny, zaślepiony badacz. Stosowano standardową technikę znieczulenia nasiękowego z użyciem igły 27G, z prędkością podawania 1 ml/min. Oceniano ból podczas iniekcji (skala VAS 0-10), czas początku działania (od momentu wyjęcia igły do wystąpienia drętwienia potwierdzonego sondowaniem) oraz czas trwania znieczulenia (do momentu podania pierwszego analgetyku po ekstrakcji). Rejestrowano również konieczność ponownej iniekcji.

Jakie korzyści przynosi buforowanie lidokainy?

Pacjenci otrzymujący buforowaną lidokainę odczuwali istotnie statystycznie mniejszy ból podczas iniekcji – średnia wartość VAS wynosiła 2,8 ±0,7 w porównaniu z 4,2 ±0,9 w grupie kontrolnej (p<0,01), co stanowi redukcję dyskomfortu o 33%. Czas początku działania znieczulenia był krótszy o 51% w grupie z buforowaną lidokainą (2,3 min vs 4,7 min; p<0,01), co ma szczególne znaczenie w przypadku pacjentów z wysokim poziomem lęku przed zabiegiem.

Czas trwania znieczulenia był dłuższy o 26% w grupie eksperymentalnej (45,8 min vs 36,4 min; p<0,01), co jest istotne zwłaszcza przy skomplikowanych ekstrakcjach zębów wielokorzeniowych lub u pacjentów wymagających wolniejszego tempa zabiegu. Co ciekawe, nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości konieczności reiniekcji między grupami (4% vs 8%; p=0,678), co sugeruje porównywalną skuteczność obu preparatów w zapewnieniu wystarczającego znieczulenia.

Dlaczego neutralne pH poprawia właściwości lidokainy?

Mechanizm działania buforowanej lidokainy opiera się na kilku zasadach farmakodynamicznych. Neutralizacja kwaśnego pH zmniejsza podrażnienie tkanek i aktywację nocyceptorów, co bezpośrednio przekłada się na mniejszy ból podczas iniekcji. Wyższe pH sprzyja większemu udziałowi niezdysocjowanej formy zasadowej lidokainy, która łatwiej przenika przez lipidową błonę aksonu – stąd szybszy początek działania.

Wydłużony czas działania buforowanej lidokainy może wynikać z zachowania skuteczności wazokonstrykcyjnej adrenaliny. Kwaśne roztwory mogą nasilać miejscowe rozszerzenie naczyń, co przyspiesza wymywanie anestezyka z miejsca podania. Neutralne pH minimalizuje ten efekt, pozwalając na dłuższe utrzymanie stężenia terapeutycznego w tkankach. Badania Gorrela i wsp. wykazały 71% redukcję bólu iniekcji i 15% wydłużenie czasu działania przy użyciu alkalizowanej lidokainy.

Jak buforowana lidokaina wypada na tle innych opcji?

Artykaina, dostępna w stężeniu 4% z epinefryną 1:100 000, jest często preferowana w niektórych krajach ze względu na wyższą rozpuszczalność w lipidach (struktura z pierścieniem tiofenowym) i lepszą penetrację tkanek. Jednak artykaina wiąże się z wyższym ryzykiem parestezji po blokadzie nerwu zębodołowego dolnego, prawdopodobnie z powodu wyższego stężenia preparatu. Buforowana lidokaina pozostaje klinicznie istotną alternatywą w regionach, gdzie artykaina jest niedostępna, zbyt droga lub przeciwwskazana (np. u pacjentów z alergią na siarczyny obecne w preparatach artakainy).

Niektóre badania sugerują, że buforowanie może skracać czas działania znieczulenia o nawet 19,6 min w określonych warunkach, co nie zostało potwierdzone w obecnym badaniu. Fernandez i Savina (2022) opisali 50% redukcję czasu początku działania buforowanej lidokainy podczas ekstrakcji przedtrzonowców szczęki w celach ortodontycznych. Guto i wsp. wykazali przyspieszenie początku działania o około 48 sekund w znieczuleniu blokowym nerwu zębodołowego. Należy jednak pamiętać, że odpowiedź na buforowanie może się różnić w zależności od obszaru podania (szczęka vs żuchwa), stanu zapalnego tkanek oraz techniki iniekcji.

Co zmienia się w praktyce stomatologa?

Wprowadzenie buforowanej lidokainy do praktyki klinicznej wymaga niewielkich modyfikacji procedur, ale może znacząco poprawić doświadczenie pacjenta. Technika buforowania jest prosta i niskokosztowa – wymaga jedynie dostępu do 8,4% wodorowęglanu sodu i przygotowania roztworu bezpośrednio przed iniekcją. Szczególnie korzystne może to być u pacjentów z wysokim lękiem przed zabiegami stomatologicznymi, gdzie redukcja bólu iniekcji o 33% i skrócenie czasu oczekiwania na znieczulenie o połowę mogą zmniejszyć stres związany z wizytą.

Wydłużony czas działania (45,8 min) jest korzystny w przypadku skomplikowanych ekstrakcji zębów trzonowych z przewlekłymi zmianami okołowierzchołkowymi, gdzie zabieg może trwać dłużej ze względu na kostnienie tkanek lub nieprzewidywalne trudności chirurgiczne. Należy jednak pamiętać, że badanie koncentrowało się na zębach szczękowych tylnych – uogólnienie wyników na inne regiony jamy ustnej (np. żuchwę) lub inne procedury (np. implantację) wymaga dalszych badań.

„To badanie dostarcza solidnych dowodów wspierających wyższość buforowanej lidokainy w ekstrakcjach zębów szczękowych tylnych. Połączenie zmniejszonego bólu, szybszego początku działania i przedłużonej analgezji odpowiada na kluczowe wyzwania w znieczuleniu stomatologicznym” – piszą autorzy badania.

Jakie są ograniczenia i przyszłe kierunki badań?

Autorzy wskazują kilka ograniczeń swojego badania. Po pierwsze, koncentracja na zębach szczękowych tylnych ogranicza możliwość uogólnienia wyników na inne obszary jamy ustnej, zwłaszcza żuchwę, gdzie warunki anatomiczne i ukrwienie różnią się znacząco. Po drugie, zastosowano stały stosunek buforowania 1:10 – przyszłe badania mogłyby zbadać optymalne proporcje lub gotowe preparaty buforowane dla większej wygody klinicznej.

W badaniu nie wykorzystano testów elektrycznych żywotności miazgi (EPT) do oceny skuteczności znieczulenia, ponieważ ekstrahowane zęby były martwe i miały zmiany okołowierzchołkowe. Ponadto, technika nasiękowa znieczula tylko bezpośredni obszar wokół miejsca iniekcji, co uniemożliwia ocenę sąsiednich zębów. Przyszłe badania mogłyby włączyć obiektywne biomarkery (np. zmienność rytmu serca) do oceny bólu, uzupełniając subiektywną skalę VAS.

Istotnym kierunkiem dalszych badań jest ocena wpływu buforowania w różnych kontekstach stomatologicznych (np. endodoncja, periodontologia, chirurgia implantologiczna) oraz optymalizacja protokołów dla szerszego zastosowania klinicznego. Warto również zbadać indywidualne czynniki pacjenta (wiek, próg bólowy, poziom lęku, pH tkanek) wpływające na odpowiedź na buforowaną lidokainę.

Czy warto wprowadzić buforowaną lidokainę do praktyki?

Randomizowane badanie kliniczne z udziałem 100 pacjentów jednoznacznie wykazało przewagę buforowanej 2% lidokainy z epinefryną nad konwencjonalnym roztworem w ekstrakcjach zębów szczękowych tylnych. Redukcja bólu iniekcji o 33%, skrócenie czasu początku działania o 51% i wydłużenie czasu trwania znieczulenia o 26% to klinicznie istotne korzyści, które mogą znacząco poprawić komfort pacjenta i efektywność zabiegu. Brak różnic w częstości reiniekcji potwierdza porównywalną skuteczność obu preparatów.

Technika buforowania jest prosta, niskokosztowa i może być łatwo zintegrowana z codzienną praktyką stomatologiczną. Szczególnie korzystna jest u pacjentów z wysokim lękiem przed zabiegami oraz w przypadku skomplikowanych ekstrakcji wymagających dłuższego czasu operacji. Buforowana lidokaina stanowi również realną alternatywę dla artakainy w regionach, gdzie ta ostatnia jest niedostępna lub przeciwwskazana.

Należy jednak pamiętać o ograniczeniach badania – wyniki dotyczą głównie zębów szczękowych i wymagają potwierdzenia w innych obszarach jamy ustnej oraz procedurach stomatologicznych. Przyszłe badania powinny skupić się na optymalizacji stosunków buforowania, ocenie długoterminowych efektów oraz identyfikacji grup pacjentów, którzy najbardziej skorzystają na tej modyfikacji techniki znieczulenia miejscowego.