Ból barku – mechanizmy, diagnostyka i skuteczność badań obrazowych

Jakie mechanizmy kryją się za bólem barku?

Ból barku, dotykający 12-25 na 1000 pacjentów rocznie, stanowi powszechny problem w codziennej praktyce lekarskiej. Charakteryzuje się dolegliwościami w obrębie górnej części ramienia i okolicy mięśnia naramiennego, którym towarzyszą ograniczenia ruchomości znacząco wpływające na codzienne funkcjonowanie pacjentów. Większość chorych doświadcza bólu w tzw. bolesnym łuku ruchu (painful arc), powstającego na skutek konfliktu podbarkowego (impingement) stożka rotatorów wywołanego reakcją zapalną. Przewlekły stan zapalny może prowadzić do wysięku, a niekiedy do kalcyfikacji podbarkowej, co z czasem skutkuje degeneracją i zerwaniem stożka rotatorów, często wymagającym interwencji chirurgicznej.

Istotnym wyzwaniem w opiece nad pacjentami jest balansowanie między identyfikacją objawowych uszkodzeń (częściowych lub całkowitych) a unikaniem nadmiernego leczenia bezobjawowych zmian. “Opóźniona interwencja chirurgiczna może prowadzić do nieodwracalnych zmian w procesie gojenia stożka rotatorów, zwiększonej sztywności ścięgien i zmniejszonej gęstości kości” – podkreślają autorzy badania. Pacjenci z bólem barku po urazie często trafiają na oddziały ratunkowe, gdzie mimo braku nieprawidłowości w badaniach RTG, są wypisywani z zaleceniem noszenia temblaka i stosowania leków przeciwzapalnych. Badania epidemiologiczne wykazały uszkodzenia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (częściowe lub całkowite) w 58% przypadków diagnozowanych przy pomocy ultrasonografii.

Częstość występowania bezobjawowych uszkodzeń waha się od 5% do 40%. Identyfikacja wzorca uszkodzenia lub rozróżnienie między uszkodzeniami stożka rotatorów, ostrym oderwaniem, pogorszeniem przewlekłych uszkodzeń lub uszkodzeniami z wytarcia może być trudne, nawet przy zastosowaniu zaawansowanych metod diagnostycznych, takich jak rezonans magnetyczny (MRI) czy artrografia rezonansu magnetycznego (MRA). Niektóre badania wykazały nieistotne różnice w czułości i swoistości między MRI, MRA i ultrasonografią w identyfikacji patologii ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, szczególnie całkowitych uszkodzeń. Podkreśla to potrzebę opracowania skutecznych metod diagnostycznych, które obejmują wiarygodne, szybkie i przystępne cenowo techniki kliniczne i obrazowe.

Jakie metody diagnostyczne ujawniają patologiczne zmiany?

Obecne testy kliniczne stosowane w diagnostyce zaburzeń ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego oceniają głównie siłę mięśniową i ból. Jednak ból może zakłócać pomiary siły, potencjalnie maskując uszkodzenie stożka rotatorów. Badacze postawili hipotezę, że czułość i swoistość tych testów klinicznych poprawiłyby się po podaniu środka znieczulającego. Celem badania była ocena dokładności diagnostycznej testów klinicznych po iniekcji lidokainy podbarkowej w połączeniu z obrazowaniem ultrasonograficznym w wykrywaniu zaburzeń ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.

Przeprowadzono przekrojowe badanie obejmujące 78 pacjentów powyżej 40. roku życia z bólem w górnej części barku i objawami bolesnego łuku ruchu. Wykluczono osoby z historią złamań, ograniczonym biernym zakresem ruchu, przebytymi operacjami barku, objawami infekcji oraz klaustrofobią. Dane demograficzne i kliniczne, w tym wiek, płeć, wzrost, masa ciała, czas trwania objawów, poziom bólu (oceniany za pomocą numerycznej skali oceny bólu – NRS), dominująca ręka i strona dotknięta dolegliwościami, pochodziły z dokumentacji medycznej i wywiadu z pacjentem.

Zbieranie danych rozpoczęto od przeprowadzenia testów klinicznych na bolesny łuk podczas odwodzenia (90°–140°), a następnie wykonano testy Neera, Hawkinsa-Kennedy’ego, empty can (test pustej puszki) oraz drop arm (test opadającego ramienia). Następnie przeprowadzono badanie ultrasonograficzne bezpośrednio na dotkniętym bólem barku przez certyfikowanego sonografa z ponad czteroletnim doświadczeniem w obrazowaniu barku. Do badania wykorzystano urządzenie Konica Minolta Sonimage HS2 wyposażone w wysokoczęstotliwościowy przetwornik liniowy (L18-3, do 18 MHz). Uczestnikom polecono ustawić bark w pozycji crass lub zmodyfikowanej pozycji crass. Ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego skanowano zarówno wzdłuż osi długiej, jak i krótkiej (płaszczyzny osiowa i strzałkowa).

Następnie podano iniekcję małej objętości 1% lidokainy (1–2 ml) do przestrzeni podbarkowej pod kontrolą ultrasonograficzną, stosując technikę in-plane. Pięć minut po iniekcji powtórzono testy kliniczne w celu oceny poprawy, a wyniki udokumentowano. W ciągu tygodnia uczestnicy przeszli badanie MRI dotkniętego barku przy użyciu aparatu GE SIGNA Pioneer 3 Tesla z cewką barkową.

Jak oceniane są uszkodzenia stożka rotatorów?

W badaniu zastosowano szczegółowe kryteria oceny patologii stożka rotatorów zarówno w ultrasonografii, jak i MRI. W przypadku ultrasonografii, pełne uszkodzenie definiowano jako: (1) ogniskowy całkowity brak wizualizacji ścięgna stożka rotatorów, (2) ogniskową nieciągłość z jednorodną echogenicznością w ścięgnie stożka rotatorów bez ogniskowego ścieńczenia, (3) inwersję konturu kaletki powierzchownej i obecność materiału hiperechogenicznego w obszarze ścięgna, który nie porusza się z głową kości ramiennej podczas badania dynamicznego. Częściowe uszkodzenie definiowano jako: (1) ogniskową hipoechogeniczną nieciągłość w obrębie ścięgna obejmującą albo stronę kaletki, albo stronę stawową, lub kombinację obszarów hiper/hipoechogenicznych w ścięgnie, powodującą oddzielenie od rozdartej krawędzi pozostałego ścięgna, (2) potwierdzenie bólu zgłaszanego przez pacjenta w stożku rotatorów, gdy na USG zidentyfikowano wyraźny defekt ścięgna. Tendinopatię charakteryzowano jako niejednorodny wygląd z nieprawidłowym pogrubieniem lub ścieńczeniem ścięgna.

W MRI pełne uszkodzenie definiowano jako: wygląd hiperintensywnego defektu na obrazach T2-zależnych (T2W), charakteryzujący się uszkodzeniem rozciągającym się całkowicie od powierzchni kaletki do powierzchni stawowej stożka; czasami prezentuje się jako awulsja ścięgnista (oderwanie ścięgna od kości). Częściowe uszkodzenie definiowano jako: ogniskowy obszar hiperintensywności w MRI, gdzie uszkodzenie rozciąga się tylko do jednej powierzchni, albo strony stawowej, albo kaletki, lub pozostaje zawarte w ścięgnie. Tendinozę (w MRI) charakteryzowano jako: obszar hiperintensywny wewnątrzistotowy widoczny na obrazach protonowo-zależnych z saturacją tłuszczu; obszary te nie są hiperintensywne na obrazach T2W; tendinoza reprezentuje zmiany zwyrodnieniowe w obrębie ścięgna, często bez faktycznego uszkodzenia.

Jakie wyniki przynosi badanie pacjentów?

Wyniki badania wykazały, że pacjenci byli w wieku od 45 do 73 lat, ze średnią wieku 58 lat. Charakterystyka antropometryczna próby wykazała medianę wzrostu 166 cm i medianę masy ciała 61 kg, przy średnim wskaźniku masy ciała (BMI) wynoszącym 22,87 kg/m². Większość (57%) mieściła się w kategorii prawidłowej masy ciała. Większość uczestników miała dominującą prawą rękę (88,5%), a ból barku zgłaszano głównie po prawej stronie (75,6%). Stwierdzono istotną korelację między dominacją ramienia a stroną bólu barku (P<0,05). Pacjenci doświadczali bólu barku średnio przez 44 tygodnie przed wizytą w poradni, przy czym większość zgłaszała umiarkowane natężenie bólu (84,6%). Charakterystykę próby podzielono na cztery grupy w oparciu o stan patologiczny ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, wskazany przez MRI: prawidłowy w 15 przypadkach, tendinopatia w 15 przypadkach, częściowe uszkodzenie w 19 przypadkach i pełne uszkodzenie w 29 przypadkach.

W ocenie podejrzewanych procesów patologicznych w ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego (tendinopatia, częściowe lub pełne uszkodzenie), test Neera, test Hawkinsa-Kennedy’ego i test empty can wykazały wyższą czułość (odpowiednio 68,3%, 73% i 63,5%) i niższą swoistość (odpowiednio 53,3%, 20% i 20%). “Po iniekcji lidokainy podbarkowej swoistość tych testów wzrosła, ale towarzyszył temu spadek czułości” – zauważają badacze. W przeciwieństwie do innych testów, test drop arm wykazał niższą czułość (31,7%) w porównaniu z wyższą swoistością (93,3%), a czułość jeszcze bardziej spadła po iniekcji lidokainy podbarkowej (9,5%).

W ocenie pełnych uszkodzeń test Neera, test Hawkinsa-Kennedy’ego i test empty can również wykazały wyższą czułość (odpowiednio 62,1%, 75,9% i 75,9%) i niższą swoistość (odpowiednio 34,7%, 26,5% i 38,8%). Iniekcja lidokainy podbarkowej zwiększyła swoistość, ale towarzyszył temu spadek czułości, podobnie jak w przypadku wykrywania procesów patologicznych ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Test drop arm również wykazał spójne wyniki niższej czułości (41,4%) i wyższej swoistości (81,6%), przy czym czułość spadła (17,2%), a swoistość wzrosła (95,9%) po iniekcji lidokainy podbarkowej.

W obrazowaniu ultrasonograficznym do identyfikacji procesów patologicznych w ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego, 27 z 29 pełnych uszkodzeń zidentyfikowanych w MRI zostało prawidłowo wykrytych, co dało czułość 93,1%, swoistość 95,9% i dokładność 94,87%. W przypadku prawidłowego ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, ultrasonografia z powodzeniem zidentyfikowała 14 z 15 pacjentów, co dało czułość 93,3% i swoistość 96,8%, z dokładnością 96,15%. Dla częściowych uszkodzeń czułość wynosiła 78,9%, a swoistość 94,9%, natomiast dla tendinopatii czułość wynosiła 80%, a swoistość 93,7%, z dokładnością 91,03% dla obu typów pacjentów. Ultrasonografia była w stanie zidentyfikować 12 z 15 pacjentów z tendinopatią i 15 z 19 pacjentów z częściowym uszkodzeniem ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.

Jakie czynniki kliniczne i demograficzne wpływają na diagnozę?

Obrazowanie ultrasonograficzne ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego w przypadkach prawidłowych i pełnego uszkodzenia (całkowitego uszkodzenia) miało wartość kappa >0,8, co wskazuje na bardzo silną zgodność. W przypadkach tendinopatii i częściowego uszkodzenia wartość kappa wynosiła od 0,7 do 0,8, co wskazuje na znaczną siłę zgodności. Ogólnie dane przedstawione w badaniu dały wartość kappa 0,825, co wskazuje na bardzo silny poziom zgodności między USG a MRI.

Analizując dane demograficzne, średni wiek próby jest zgodny z systematycznymi przeglądami badań pokazującymi, że ból barku jest najczęstszy u osób powyżej 50 roku życia. Badanie koncentruje się na zwyrodnieniowych uszkodzeniach stożka rotatorów, powszechnych u osób powyżej 40 roku życia, dlatego młodsi uczestnicy zostali wykluczeni. Wpływa to na średni wiek próby, ale zapewnia istotność dla docelowej populacji. Częstość występowania bólu barku i uszkodzeń stożka rotatorów wzrasta z wiekiem. Większość pacjentów zgłaszających ból barku stanowiły kobiety, co jest zgodne z wcześniejszymi badaniami. W tym badaniu 80% uczestników wykazywało procesy patologiczne związane z bólem barku, a 61% miało uszkodzenia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, częściowe lub pełne. Wyniki te są zgodne z danymi epidemiologicznymi pokazującymi, że 30%–70% pacjentów z bólem barku ma uszkodzenia stożka rotatorów. Pod względem epidemiologicznym częstość występowania uszkodzeń stożka rotatorów jest wyższa u mężczyzn niż u kobiet (2:1) w przypadkach urazu lub kontuzji. Jednak w przypadkach zwyrodnieniowych kobiety przewyższają liczebnie mężczyzn w stosunku około 3:1. Jest to zgodne z wynikami tego badania, ponieważ większość pacjentów odwiedzających klinikę to przypadki zwyrodnieniowe.

Badania populacyjne pokazują, że ryzyko bólu barku jest wyższe u osób z nadwagą lub otyłością według BMI, a ryzyko znacznie wzrasta przy większym obwodzie talii. Mimo średniego BMI wynoszącego 22,87 kg/m², który mieści się na wyższym końcu kategorii prawidłowej masy ciała, w tym badaniu nie mierzono obwodu talii. Silny związek między dominacją ramienia a stroną bólu barku jest poparty wcześniejszymi badaniami. Sugeruje to, że czynniki wewnętrzne i zewnętrzne wspólnie wpływają na występowanie procesów patologicznych w ścięgnie stożka rotatorów, przy czym częstość występowania wzrasta z wiekiem (czynnik wewnętrzny) i dominacją ramienia w czynnościach (czynnik zewnętrzny).

Czy wyzwania diagnostyczne utrudniają podejmowanie decyzji klinicznych?

Większość pacjentów przeszła już alternatywne leczenie i szukała opieki u innych specjalistów, takich jak rehabilitacja medyczna i neurologia. Wszyscy pacjenci otrzymali leczenie w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, następnie w placówkach wtórnych i ostatecznie w placówkach trzeciego stopnia, gdzie zostali zrekrutowani do tego badania. Czas spędzony w każdej placówce i proces skierowania przyczyniły się do przedłużonego czasu trwania bólu barku. Większość próby zgłaszała umiarkowane natężenie bólu według NRS. Żaden pacjent nie zgłosił silnego bólu. Może to być związane z czasem trwania bólu doświadczanego przed wizytą w klinice. Przypadki przewlekłe mają tendencję do niższego natężenia bólu niż przypadki ostre, ponieważ ostre zapalenie kaletki odgrywa większą rolę w dolegliwościach pacjenta. Dodatkowo, pacjenci byli pacjentami odwiedzającymi poradnie ambulatoryjne, co oznacza, że większość pacjentów zgłaszała się z bólem znośnym, podczas gdy ci z silnym bólem zazwyczaj szukali opieki doraźnej. Ból barku, głównie spowodowany uszkodzeniami stożka rotatorów, ma tendencję do bycia przewlekłym i tępym.

Badanie fizykalne i ultrasonografia mają zmienną wiarygodność między- i wewnątrzobserwatorską, szczególnie ultrasonografia, która wymaga długiej krzywej uczenia się. Metaanaliza wykazała, że radiolodzy układu mięśniowo-szkieletowego mają wyższą dokładność diagnostyczną w porównaniu do ogólnych radiologów lub ultrasonografistów. Co ciekawe, chirurdzy ortopedyczni ze specjalizacją barkową mogą osiągnąć wyniki prawie porównywalne do tych radiologów układu mięśniowo-szkieletowego, odzwierciedlając ich zrozumienie anatomii barku i jego nieprawidłowości. Innym ograniczeniem jest to, że to badanie koncentrowało się na konkretnej strukturze, ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego. Biorąc pod uwagę złożoność struktur anatomicznych i ich funkcjonalnych wzajemnych powiązań, dokładność może się poprawić dzięki kompleksowemu badaniu zarówno fizycznemu, jak i obrazowaniu ultrasonograficznemu całego stożka rotatorów.

Czy ultrasonografia stanowi skuteczną alternatywę dla MRI?

Badanie to wykazuje bardzo wysoki poziom zgodności między obrazowaniem ultrasonograficznym a MRI. Jest to poparte wcześniejszymi badaniami, które dowiodły, że zarówno MRI, jak i ultrasonografia mogą być stosowane równoważnie do wykrywania pełnych uszkodzeń stożka rotatorów, chociaż ultrasonografia jest bardziej opłacalna. Oprócz wartości diagnostycznej, przy testach diagnostycznych i ich implikacjach klinicznych należy uwzględnić kilka czynników, takich jak bezpieczeństwo, koszt, dostępność i wpływ wyników. “Pacjenci z rozrusznikami serca, klaustrofobią lub innymi przeciwwskazaniami do MRI skorzystaliby z posiadania ultrasonografii jako alternatywnej opcji obrazowania” – zauważają autorzy. Włączenie diagnostycznej ultrasonografii jako rutynowej kontroli po badaniu fizykalnym u pacjentów z bólem barku może zapewnić lepsze kliniczne zrozumienie podstawowych problemów barku, umożliwiając chirurgom ortopedycznym przeprowadzenie ukierunkowanych badań w oparciu o wyniki kliniczne. Chociaż zwiększone wykorzystanie ultrasonografii przez chirurgów ortopedycznych, lekarzy medycyny sportowej i fizjoterapeutów wymaga dalszej nauki i szkolenia w celu podniesienia umiejętności wykonywania i interpretacji wyników ultrasonografii. Takie szkolenie poprawia również skuteczność terapeutyczną poprzez bezpośrednie interwencje, takie jak iniekcje, które okazały się bardziej skuteczne pod kontrolą obrazowania ultrasonograficznego.

Jednak ultrasonografia jest zalecana tylko do badań przesiewowych przypadków stożka rotatorów. Informacje dotyczące wielkości i lokalizacji uszkodzenia, infiltracji tłuszczowej, stopnia atrofii i retrakcji ścięgna nadal wymagają obrazowania MRI, chociaż niektóre aspekty można ocenić za pomocą ultrasonografii. Dodatkowo, ból barku spowodowany niestabilnością, ubytkami chrząstki lub uszkodzeniami obrąbka nadal wymaga oceny, a MRI odgrywa niezastąpioną rolę we wspieraniu diagnozy.

Jakie implikacje dla praktyki klinicznej wynikają z badań?

Podsumowując, iniekcja lidokainy podbarkowej zmniejsza czułość, ale zwiększa swoistość testów klinicznych dla patologii ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Dokładność diagnostyczna ultrasonografii w wykrywaniu nieprawidłowości stożka rotatorów jest porównywalna z dokładnością MRI. Ultrasonografia może być stosowana jako ukierunkowany test diagnostyczny w oparciu o wyniki kliniczne w celu wykrycia nieprawidłowości ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Jakie implikacje kliniczne niesie ze sobą to badanie? Przede wszystkim możliwość usprawnienia procesu diagnostycznego i optymalizacji podejmowania decyzji terapeutycznych u pacjentów z bólem barku.

Podsumowanie

Ból barku stanowi istotny problem medyczny, dotykający 12-25 na 1000 pacjentów rocznie. Najczęściej występuje u osób powyżej 50 roku życia, szczególnie u kobiet w przypadkach zmian zwyrodnieniowych. Główną przyczyną dolegliwości jest konflikt podbarkowy prowadzący do uszkodzeń stożka rotatorów. W diagnostyce stosuje się zarówno testy kliniczne, jak i badania obrazowe. Badania wykazały, że iniekcja lidokainy podbarkowej zwiększa swoistość testów klinicznych, jednak kosztem ich czułości. Ultrasonografia okazała się bardzo skuteczną metodą diagnostyczną, wykazując wysoką zgodność z wynikami MRI, szczególnie w wykrywaniu pełnych uszkodzeń stożka rotatorów (czułość 93,1%, swoistość 95,9%). Mimo że USG może stanowić skuteczną alternatywę dla MRI w badaniach przesiewowych, rezonans magnetyczny pozostaje niezbędny w szczegółowej ocenie wielkości i lokalizacji uszkodzeń oraz w diagnostyce innych patologii barku.

Bibliografia

Lee Jansen, Lubis Andri Maruli Tua, Aminata Iman Widya and Prasetia Renaldi. Diagnostic accuracy of clinical tests after subacromial lidocaine injection and ultrasonography for evaluating supraspinatus tendon disorder. Clinics in Shoulder and Elbow 2025, 28(1), 68-76. DOI: https://doi.org/10.5397/cise.2024.00738.