Przewlekły ból po cholecystektomii: czynniki ryzyka i strategie

Czym jest przewlekły ból i jakie ma znaczenie w chirurgii?

Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (IASP) definiuje ból jako “nieprzyjemne doświadczenie sensoryczne i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki lub przypominające takie uszkodzenie”. Ból przewlekły (CP) utrzymuje się po standardowym czasie gojenia i znacząco wpływa na dobrostan pacjentów oraz ogólną funkcjonalność, dotykając około 20% dorosłej populacji w krajach uprzemysłowionych. Model biopsychospołeczny uzasadnia, dlaczego czynniki fizjologiczne są często powiązane z CP.

Przewlekły ból pooperacyjny (CPSP), stan który pojawia się lub nasila po operacji po wykluczeniu innych przyczyn, stanowi istotny problem. Szacowana mediana występowania w 6 i 12 miesiącach wynosi odpowiednio 20% i 30%. Częstość występowania przewlekłego bólu pooperacyjnego waha się między 5% a 85%, a 2% do 15% pacjentów zgłasza znaczący wpływ na jakość życia. Biorąc pod uwagę pacjentów chirurgicznych, 75% do 80% doświadcza bólu pooperacyjnego, jednak mniej niż 50% zgłasza odpowiednią ulgę w bólu.

Intensywność ostrego bólu pooperacyjnego, obecność bólu przedoperacyjnego, płeć żeńska, młody wiek, czas trwania i technika operacji oraz zaburzenia psychologiczne są związane ze zwiększonym ryzykiem CPSP. Utrzymywanie się bodźca bólowego, w połączeniu z miejscowym zapaleniem, umożliwia centralne i obwodowe uwrażliwienie. Dlatego analgezja jest niezbędna, aby uniknąć nadpobudliwości i późniejszej progresji do CP. Analgezja multimodalna jest kluczowym narzędziem w okresie okołooperacyjnym do kontroli bólu.

Zabiegi minimalnie inwazyjne nieco zmniejszyły częstość występowania bólu, chociaż częstość występowania przetrwałego bólu brzucha po cholecystektomii laparoskopowej (PAPLC) szacuje się na 3% do 56%. Umiarkowany do ciężkiego przewlekły ból po cholecystektomii laparoskopowej szacuje się na 8,8% przypadków. Rodzaj i uszkodzenie tkanki w podejściu laparoskopowym mogą wyjaśniać i być związane z utrzymywaniem się bólu.

Komponent neuropatyczny jest obecny w 35% do 50% przypadków CP, powodując większą intensywność i trudność w uzyskaniu odpowiedniej analgezji. Planowa cholecystektomia laparoskopowa (ELC) jest jedną z częstszych procedur chirurgicznych w chirurgii ogólnej, co wzmacnia potrzebę dowodów na występowanie umiarkowanego do ciężkiego bólu przetrwałego oraz bólu neuropatycznego (NP).

Dożylna lidokaina (IVL) ma znaczący potencjał w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu neuropatycznego oraz pooperacyjnego. Działa na receptory, które przyczyniają się do centralnego uwrażliwienia na ból i modulacji zapalenia ze względu na swoje właściwości przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwhiperalgetyczne. Lidokaina zmniejsza zużycie opioidów i zapobiega wystąpieniu CP. Jej korzyść była szeroko badana w chirurgii brzusznej, chociaż jej stosowanie wciąż jest pozarejestracyjne. Badania nad wpływem IVL w bezpośrednim okresie pooperacyjnym pokazują jej obiecującą wartość w zmniejszaniu CPSP w krótkim terminie, jednak potencjalny wpływ na CP jest wciąż słabo poznany.

Jakie są założenia i metody badania PAPLC?

Niniejsze badanie stanowi istotny krok w zrozumieniu i zarządzaniu PAPLC w codziennej praktyce klinicznej. Ma na celu określenie częstości występowania PAPLC, intensywności i cech NP, identyfikację czynników ryzyka PAPLC oraz zbadanie wpływu śródoperacyjnej IVL na ostry ból, PAPLC i zużycie opioidów. Rzucając światło na te aspekty, badanie to może poprawić wyniki leczenia pacjentów i zwiększyć jakość opieki anestezjologicznej.

To przekrojowe badanie przeprowadzono w 2021 roku w Klinice Anestezjologii Centrum Hospitalar Universitário do Santo António w Porto, Portugalia, po zatwierdzeniu przez Instytucjonalną i Etyczną Komisję Rewizyjną. Autorzy przeprowadzili badanie zainicjowane przez badaczy zgodnie z praktyką kliniczną, bez wsparcia finansowego, zapewniając niezależność i obiektywność badań. Pacjenci kwalifikowali się, jeśli byli dorosłymi (wiek ≥18 lat) poddanymi ELC w znieczuleniu ogólnym w tym szpitalu i wyrazili zgodę na telefoniczną ankietę. Opieka anestezjologiczna i chirurgiczna okołooperacyjna była prowadzona przez wykwalifikowany zespół. Kryteriami wykluczenia były: niemożność udzielenia świadomej zgody, odmowa odpowiedzi na wywiad oraz wcześniejsza operacja brzuszna.

Wybrano 3-letni okres obserwacji, aby kompleksowo ocenić wyniki i potencjalne powikłania. Pandemia SARS-CoV-2 również wpłynęła na czas oceny. Badanie nie zostało zarejestrowane na międzynarodowych stronach lub platformach ze względu na brak interwencji lub zmiany w praktyce klinicznej.

Wszystkie włączone dokumenty pacjentów były skrupulatnie kompletne, zgodnie z polityką szpitala, która wymaga rejestrów elektronicznych. W rezultacie nie zgłoszono brakujących danych. Skonsultowano elektroniczną dokumentację medyczną w celu zebrania szerokiego zakresu informacji o pacjentach, w tym danych demograficznych, chorób współistniejących zgodnie z klasyfikacją Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego-Statusu Fizycznego (ASA-PS), śródoperacyjnych i pooperacyjnych zleceń i podań leków. Autorzy zebrali również najwyższy wynik numerycznej skali bólu (NPSS), rejestrowany co 4 godziny, w pierwszych 24 godzinach i do 48 godzin, czas trwania operacji i znieczulenia oraz zarządzanie wszelkimi powikłaniami podczas hospitalizacji.

Wczesny wypis nie był uważany za kryterium wykluczenia, ponieważ zwolnienie ze szpitala przez zespół chirurgiczny było gwarantowane po ponownej ocenie pacjenta i wykluczeniu powikłań. Próg 48 godzin jest standardową praktyką w tym szpitalu w oparciu o średni czas powrotu do zdrowia i oczekiwany czas powikłań dla określonych operacji.

Podczas wywiadu telefonicznego uzupełniono informacje o pacjentach o następujące dane: poziom wykształcenia, aktualny status zawodowy, aktualna waga, wzrost, przewlekły ból brzucha przedoperacyjny (PCAP), kontrola bólu pooperacyjnego i ich zadowolenie z leczenia przeciwbólowego, obecność PAPLC i jego intensywność według NPSS oraz cechy NP przy użyciu kwestionariusza Douleur Neuropathique-4 (DN4), zatwierdzonego dla populacji portugalskiej.

Jakie protokoły analgezji i oceny bólu zostały zastosowane?

Planowa cholecystektomia laparoskopowa była wykonywana w technice zrównoważonego znieczulenia ogólnego: fentanyl, lidokaina i propofol, a następnie rokuronium dla blokady nerwowo-mięśniowej, podawano podczas indukcji zgodnie z decyzją kliniczną. Utrzymanie przeprowadzano za pomocą lotnego środka znieczulającego (sewofluran lub desfluran) u wszystkich pacjentów, z miareczkowanym minimalnym stężeniem pęcherzykowym zgodnie z indeksem bispektralnym z analizą spektralną gęstości (BIS-DSA) i parametrami hemodynamicznymi. Głęboka blokada nerwowo-mięśniowa była gwarantowana, monitorowana za pomocą akceleromiografu i odwracana sugamadeksem.

Wszyscy pacjenci przeszli śródoperacyjną profilaktykę nudności i wymiotów pooperacyjnych (PONV) przy użyciu deksametazonu (5-10 mg), droperidolu (0,625-1,25 mg) i ondansetronu (4 mg), zgodnie z zaleceniami lekarzy.

Protokół szpitalny został zastosowany do analgezji okołooperacyjnej dla pacjentów poddanych ELC. Standardowe podejście polega na analgezji systemowej w przypadku łagodnego do umiarkowanego bólu, realizowanej w oddziale opieki pooperacyjnej (PACU) i na oddziale chirurgicznym. W przypadku silnego lub niekontrolowanego bólu, szpitalny zespół ds. ostrego bólu jest powiadamiany i dostosowuje leczenie przeciwbólowe z bliską obserwacją. Niekontrolowany ból, który jest definiowany jako ból, który nie jest odpowiednio zarządzany przy obecnym leczeniu, mógł oznaczać wprowadzenie opioidów lub odpowiednią eskalację opioidów.

Podczas okresu śródoperacyjnego, podawanie paracetamolu, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i tramadolu jest standardową praktyką, chyba że znane są przeciwwskazania lub ostatnie podanie miało miejsce w ciągu 6 lub 8 godzin. Wszyscy pacjenci otrzymują fentanyl w indukcji znieczulenia w dawce 1 do 3 μg/kg. Dodatkowe dawki są podawane w razie potrzeby, w oparciu o monitorowanie i czas trwania operacji. Stosowanie morfiny jest skorelowane z wysokim zużyciem fentanylu w okresie śródoperacyjnym.

Jako adiuwant przeciwbólowy dla ELC, anestezjolodzy mogli podawać lidokainę, jeśli nie stwierdzono przeciwwskazań zgodnie z protokołem instytucjonalnym: 0,5 do 2 mg/kg bolusa podczas indukcji znieczulenia z dodatkowymi dawkami kierowanymi czasem trwania operacji.

W PACU monitorowanie i ocena pacjentów mogły obejmować podawanie tramadolu w umiarkowanym bólu z poprzednim podaniem powyżej 8 godzin, fentanylu w silnym bólu i morfiny w umiarkowanym do ciężkiego bólu. Ratunkowa analgezja opioidowa była definiowana, gdy podawano tramadol, morfinę, fentanyl lub ich kombinację.

Analgezja pooperacyjna na oddziale chirurgicznym była osiągana za pomocą analgezji multimodalnej: paracetamol co 8 godzin, NLPZ co 8 lub 12 godzin, w zależności od zleceń ketorolaku lub parekoksybu, i tramadol co 8 godzin w razie potrzeby. Fentanyl nie jest podawany na oddziale chirurgicznym, a morfina jest przepisywana tylko wtedy, gdy zespół ds. ostrego bólu uznaje to za konieczne. Przepisana analgezja jest przeglądana i dostosowywana (utrzymywana lub zawieszana) co 12 do 24 godzin. W przypadku wypisu ze szpitala, analgezja pooperacyjna jest wykonywana przez zespół chirurgiczny, z powiadomieniem od zespołu ds. ostrego bólu, aby dokonać drobnych korekt.

Autorzy wybrali NPSS do klasyfikacji intensywności, ponieważ jest to wiarygodne i zatwierdzone narzędzie do oceny intensywności bólu. NPSS waha się od 0, wskazującego brak bólu, do 10, reprezentującego ekstremalny lub najgorszy wyobrażalny ból. Jego zatwierdzenie do zastosowania telefonicznego zapewnia kompleksową i wiarygodną ocenę. Jak wskazuje literatura, umiarkowany do ciężkiego ból jest uważany, gdy NPSS ≥ 4, co było również definicją rozważaną w tym badaniu.

Autorzy użyli DN4, standaryzowanej i zatwierdzonej metody do badania przesiewowego NP. Kwestionariusz składa się z 10 pozycji, 7 odnoszących się do objawów pacjenta i 3 do wyników badania fizykalnego. Diagnoza NP jest uważana za ważną, gdy wyniki kwestionariusza wynoszą ≥ 4. Ze względu na kontekst pandemii SARS-COV-2 podczas oceny pacjentów, 3 pozycje zależne od badania fizykalnego (hipoestezja na dotyk, hipoestezja na ukłucie, szczotkowanie) nie były brane pod uwagę. W rezultacie autorzy analizowali tylko 7 zgłoszonych pytań i klasyfikowali jako cechy NP, zachowując ich wiarygodność jako standardowe podejście do badania przesiewowego NP w naszym badaniu.

Jakie wyniki przyniosła analiza statystyczna?

Włączeni pacjenci zostali przeanalizowani w grupach według obecności PAPLC i podania IVL podczas opieki śródoperacyjnej. Pacjenci, którzy zostali włączeni do grupy PAPLC, mieli CP zdefiniowany przez NPSS ≥ 1. W odniesieniu do PAPLC, pacjenci zostali podzieleni na grupę PAPLC, gdy zdiagnozowano CP, i grupę bez przetrwałego bólu brzucha po ELC (NPAPLC). Po zidentyfikowaniu pacjentów PAPLC i NPAPLC, grupa PAPLC została przeanalizowana pod kątem cech NP, a czynniki ryzyka PAPLC zostały zbadane. Autorzy rozważali również 2 grupy dla podania IVL (grupa lidokainowa [LG] i grupa bez lidokainy [NLG]) w celu wyjaśnienia jej wpływu na zużycie opioidów, kontrolę bólu i CPSP.

Do analizy opisowej dane pacjentów zostały opisane za pomocą wartości średnich i odchylenia standardowego (SD), median i rozstępu międzykwartylowego (IQR) oraz częstości bezwzględnych i względnych w procentach. Normalność danych zgodnie z testem Kołmogorowa-Smirnowa została oceniona dla zmiennych. Testy Manna-Whitneya (U) zostały zastosowane do porównania 2 kategorii, które nie podążały za rozkładem normalnym. Test t-Studenta został użyty do porównania wartości średnich 2 grup, gdy gwarantowana była normalność danych. Testy Kruskala-Wallisa (H-KW) zostały zastosowane do porównań więcej niż 2 kategorii, z testem post hoc Bonferroniego przeprowadzanym w razie potrzeby. Test χ² dla częstości zmiennych kategorycznych został zastosowany do porównania charakterystyk między grupami PAPLC i NPAPLC oraz LG i NLG. Test korelacji ρ Spearmana został przeprowadzony w celu oceny związku między zmiennymi. Czynniki ryzyka PAPLC zostały zidentyfikowane przez zastosowanie analizy wieloczynnikowej (regresja logistyczna – krokowa w przód (Wald)), z wynikami przedstawionymi jako ilorazy szans (OR) z 95% przedziałami ufności (CI). Ryzyko PAPLC związane z PCAP zostało obliczone za pomocą OR. Istotność statystyczną osiągnięto, gdy wartość P < 0,05, a analiza została przeprowadzona przy użyciu oprogramowania SPSS Statistics w wersji 26.

Łącznie 131 pacjentów zostało poddanych ELC w ciągu 6 miesięcy i kwalifikowało się do tego badania. Z tych 131, 38 pacjentów zostało wykluczonych, w tym śmierć 6 pacjentów, podejście chirurgii otwartej u 3 pacjentów, konwersja do chirurgii otwartej w 2 przypadkach, brak uzyskanego kontaktu w 4 przypadkach i nieudany kontakt w 23 przypadkach. Schemat przepływu przedstawiono na Rysunku 1. Łącznie uzyskano 93 kwestionariusze, co odzwierciedla 71% wskaźnik odpowiedzi. Wczesny wypis nastąpił u 15 pacjentów w populacji ogólnej, z utratą 48-godzinnej obserwacji wynoszącą 21,4% w grupie PAPLC, 15,2% w grupie NPAPLC, 25,9% w LG i 12,1% w NLG.

Częstość występowania PAPLC obserwowana w tym badaniu wynosiła 15,05%, przy czym 8 z 14 pacjentów (57,1%) zgłaszało umiarkowany do ciężkiego ból. Średnia ciężkość PAPLC wynosiła 4 na 10 w NPSS. Przetrwały ostry ból w pierwszych 48 godzinach zauważono u 11 pacjentów, z 6 (54,5%) w grupie PAPLC (P < 0,001). Umiarkowany do ciężkiego ból stwierdzono u 5 (35,7%) pacjentów PAPLC (P = 0,084), przy znaczącej różnicy między kontrolą bólu pooperacyjnego a wystąpieniem PAPLC (57,1% grupy PAPLC w porównaniu z 91,1% pacjentów NPAPLC (P < 0,001)). Podawanie deksametazonu różniło się między grupami PAPLC i NPAPLC (71,4% vs 89,9% [P = 0,049]). Przetrwały ból brzucha po cholecystektomii laparoskopowej był związany z podaniem morfiny w PACU (P = 0,025) i pooperacyjnie (P = 0,018). Wszyscy pacjenci PAPLC mieli powikłania pooperacyjne (P < 0,001). Udokumentowane powikłania wewnątrzszpitalne to gorączka (2,7%), zaparcia (24,3%) i reinterwencja (2,7%). Po wypisie ze szpitala odnotowano powikłania takie jak przewlekła biegunka (3,2%), reinterwencja (1,1%), udar (1,1%), przyjęcie na oddział intensywnej terapii (1,1%), kamica żółciowa (1,1%) i przepuklina pępkowa (1,1%).

Jakie są kluczowe ustalenia dotyczące PAPLC i cech neuropatycznych?

Pacjenci bez odpowiedniej kontroli bólu pooperacyjnego to ci, którzy wymagali wyższych dawek morfiny (P = 0,031) i tramadolu (P = 0,012). Istniała zależność między kontrolą ostrego bólu a NPSS (P < 0,001).

Dożylna lidokaina została podana 27 pacjentom (29%). W analgezji śródoperacyjnej LG miała tendencję do mniejszego zapotrzebowania na tramadol (P = 0,054). Istniała zależność między podaniem IVL a potrzebą ratunkowego opioidu w PACU (P = 0,050). W okresie pooperacyjnym NLG otrzymała wyższe dawki parekoksybu (P = 0,033) i paracetamolu (P = 0,029), a potrzeba paracetamolu różniła się między LG i NLG (P = 0,029).

Wczesny wypis stwierdzono u 7 pacjentów LG (26%) w porównaniu z 8 pacjentami NGL (15%) (P = 0,100).

Charakterystyka bólu (pytania 1-7) pacjentów PAPLC według DN4 jest szczegółowo opisana w Tabeli 3, wraz z aktualną intensywnością bólu w NPSS. Kwestionariusz DN4 wykazał, że wszyscy pacjenci PAPLC uzyskali co najmniej jeden punkt, a 14,3% pacjentów miało wynik 4, nawet bez uwzględnienia badania fizykalnego. Autorzy zauważyli również, że 21,4% pacjentów miało wynik 3, co oznacza, że cechy NP są standardem u pacjentów poddanych cholecystektomii laparoskopowej.

Śródoperacyjna dawka fentanylu (P = 0,029), pooperacyjny ostry ból w pierwszych 48 godzinach (P = 0,022), PONV w pierwszych 48 godzinach (P = 0,019), wzrost (P = 0,029) i PCAP (P = 0,025) były zidentyfikowanymi czynnikami ryzyka PAPLC (test Omnibusa: χ² = 43,760, df = 5, P < 0,001; R² = 0,429-42,9%; test Hosmera i Lemeshowa: χ² = 1,203, df = 8, P = 0,997), jak przedstawiono w Tabeli 4. Uczestniczki płci żeńskiej są niższe niż uczestnicy płci męskiej (test t, średnia różnica = -0,1053, CI 95% [-0,1356 do 0,0750], P < 0,001).

Czy wyniki badania odzwierciedlają wyzwania w opiece okołooperacyjnej?

W Portugalii częstość występowania CP wynosiła około 14,3% w 2012 roku, szczególnie wyraźna u kobiet, pacjentów w podeszłym wieku i osób o niższym statusie społeczno-ekonomicznym, którzy zostali zidentyfikowani jako najbardziej podatne osoby. Anestezjologia jest okołooperacyjną specjalnością medyczną, która z czasem stała się coraz bardziej zainteresowana wynikami pacjentów, które rozciągają się od momentu wykonania zabiegu chirurgicznego i mają wpływ na całe życie. Te efekty były badane w ostatnich latach, a przyszłe dowody pomagają poprawić opiekę okołooperacyjną.

Przewlekły ból jest długoterminowym stanem medycznym, który poważnie wpływa na jakość życia. Po opublikowaniu klasyfikacji CPSP przez IASP, autorzy postanowili ocenić PAPLC w 3-letniej obserwacji w oparciu o obawy dotyczące długoterminowego wpływu. Pandemia SARS-CoV-2 również wpłynęła na czas oceny i ograniczyła podejście.

Fletcher i wsp. stwierdzili częstość występowania przetrwałego bólu pooperacyjnego na poziomie 11,8%, z częstością występowania umiarkowanego do ciężkiego NP wynoszącą odpowiednio 35,4% i 57,1%. Biorąc pod uwagę ECL, włączono 132 pacjentów, z których odpowiednio 16%, 8% i 0,8% zgłosiło łagodny, umiarkowany i ciężki ból, chociaż NP nie był wspomniany. Szacowana częstość występowania przetrwałego bólu brzucha po cholecystektomii waha się między 3% a 56%, bez podanych liczb dla intensywności i cech neuropatycznych. Rozwój CP po cholecystektomii laparoskopowej w 12 miesiącach oszacowano na około 9,4% i prawie 10% przy rozważeniu NPSS ≥ 4.

To badanie podkreśla pilną potrzebę bardziej skutecznych strategii zarządzania bólem po operacji, szczególnie dla pacjentów z wyższym ryzykiem CP. Częstość występowania PAPLC wynosiła 15,05%, ze znacznym odsetkiem (57,1%) zgłaszającym umiarkowany do ciężkiego ból w porównaniu z dostępnymi danymi. Te ustalenia podkreślają znaczenie tego badania w rozwiązywaniu istotnego problemu przetrwałego ostrego bólu po ELC.

Jakie strategie mogą pomóc w zarządzaniu bólem pooperacyjnym?

Formalna diagnoza NP nie została przeprowadzona; jednak cechy NP były badane zgodnie ze zgłaszanymi objawami pacjentów. Według kwestionariusza DN4, wszyscy pacjenci PAPLC uzyskali co najmniej jeden punkt, a 14,3% pacjentów miało wynik 4, nawet bez uwzględnienia badania fizykalnego. Autorzy zauważyli również, że 21,4% pacjentów miało wynik 3, co oznacza, że cechy NP są standardem u pacjentów poddanych cholecystektomii laparoskopowej.

Kilka czynników ryzyka CPSP jest rozpoznawanych, a mianowicie płeć żeńska, intensywność ostrego bólu pooperacyjnego, ból przedoperacyjny oraz czynniki psychologiczne i psychospołeczne. W obecnym badaniu wzrost był czynnikiem ryzyka, prawdopodobnie związanym z płcią żeńską, ponieważ 85,7% grupy PAPLC stanowiły kobiety. To ustalenie jest zgodne z literaturą.

Wpływ znieczulenia na CPSP jest modyfikowalnym czynnikiem w praktyce klinicznej. Fregoso i wsp. zauważyli, że lotne środki do utrzymania znieczulenia mogą przyczyniać się do neurozapalenia, podkreślając znaczenie uwzględnienia znieczulenia w badaniach CP.

W odniesieniu do PCAP, nie było różnicy porównując częstości między grupami PAPLC i NPAPLC; jednak regresja statystyczna wykryła związek między PCAP a PAPLC. Obecność bólu przedoperacyjnym jest znanym czynnikiem ryzyka CPSP, a nasze dowody podtrzymują tę samą informację. Ból przed operacją powoduje uwrażliwienie układu nerwowego; dlatego im większa intensywność bólu, tym większe ryzyko rozwoju CP.

Stosowanie opioidów w okresie pooperacyjnym nadal stanowi standardową opiekę w przypadku ostrego bólu. Jednak różnorodność skutków ubocznych często ogranicza dawkę przeciwbólową bez odpowiedniej ulgi w bólu. Kontrola bólu pooperacyjnego i potrzeba pooperacyjnej morfiny miały pozytywny związek z rozwojem CP. Odsetek pacjentów z akceptowalną kontrolą ostrego bólu był niższy w grupie PAPLC (57,1% vs 91,9%). Althaus i wsp. stwierdzili, że 13% pacjentów, którzy zgłosili ciężki ból pooperacyjny w pierwszych 5 dniach pooperacyjnych, ma tendencję do wyższego ryzyka CP.

Grupa PAPLC miała najwyższy odsetek pacjentów z bólem i z wyższą intensywnością bólu w pierwszych 48 godzinach. NPSS obserwowany w tym okresie był pozytywnie związany z PAPLC, wzmacniając dowody, że istnienie i intensywność ostrego bólu są szeroko uznawanymi czynnikami CP. Podkreśla to znaczenie opracowania wytycznych dotyczących zarządzania ostrym bólem w celu zapobiegania CP. Nieodpowiednia kontrola bólu była również związana z powikłaniami pooperacyjnymi, ponieważ wszyscy pacjenci w tej grupie mieli powikłania, podkreślając potrzebę czujnego zarządzania bólem w opiece pooperacyjnej.

Wszyscy 93 pacjentów otrzymało śródoperacyjną profilaktykę PONV. Grupa NPAPLC miała wyższy odsetek pacjentów, którzy otrzymali deksametazon w porównaniu z grupą PAPLC. Dowody wskazują, że pojedyncza dawka dożylnego deksametazonu była związana ze zmniejszoną intensywnością bólu w pierwszych 24 godzinach i zużyciem opioidów w ELC. Niedawno Procedure-specific Postoperative Pain Management (PROSPECT) dla cholecystektomii laparoskopowej zalecił stosowanie dożylnego deksametazonu ze względu na jego korzystny potencjał zarówno w kontroli bólu, jak i profilaktyce PONV. Rozkład deksametazonu w tym badaniu znacząco różnił się między grupami PAPLC i NPAPLC, zgodnie z dowodami PROSPECT.

Czy dożylna lidokaina zmienia podejście do analgezji?

Dożylna lidokaina jest wskazana u pacjentów poddawanych otwartej lub laparoskopowej operacji brzusznej, działając na kilka receptorów odpowiedzialnych za modulację informacji nocyceptywnych i za utrwalanie bólu. Dawka bolusa wahała się od 1,5 do 2 mg/kg z 2 mg/kg/h perfuzji w okresie śródoperacyjnym. Dowody pokazują, że dawka równa lub większa niż 2 mg/kg/h jest związana z niższym NPSS i mniejszą potrzebą analgezji opioidowej w pierwszych 24 godzinach, a w ginekologicznej chirurgii laparoskopowej, podawanie lidokainy w dawce 1,5 mg/kg, a następnie infuzja z prędkością 2 mg/kg/h znieczulenia uznano za bezpieczne, z niższym wynikiem bólu i wymaganiem opioidów. W protokole szpitalnym oczekiwany bolus waha się między 0,5 a 2 mg/kg zgodnie ze stanem pacjenta i chorobami współistniejącymi. Ważne jest, aby zauważyć, że udokumentowane skutki uboczne IVL są rzadkie, a żadne nie zostały wykryte w tym badaniu, co potwierdza jego profil bezpieczeństwa.

Analgezja multimodalna została wsparta podaniem IVL, ponieważ wymaganie opioidów i ich skutki uboczne są mniej prawdopodobne. U pacjentów LG nawet nieopioidowe leki (NLPZ i paracetamol) były mniej wymagane w okresie pooperacyjnym.

Lidokaina zmniejsza wartości NPSS w pierwszych 2 do 24 godzin. W warunkach ambulatoryjnych, Shaheen i wsp. zauważyli również, że lidokaina zmniejsza wyniki bólu do 24 godzin w licznych procedurach, w tym cholecystektomii. W odniesieniu do obecnego badania, w pierwszych 24 godzinach, biorąc pod uwagę NPSS ≥ 4, wyższą częstość występowania bólu zaobserwowano w NLG. Jednak od 24 do 48 godzin, był wyższy odsetek pacjentów z NPSS ≥ 4 w LG, co można wyjaśnić utratą z obserwacji na poziomie 25,9%.

Li i wsp. stwierdzili, że stosowanie lidokainy zmniejszyło zużycie opioidów do 48 godzin po cholecystektomii laparoskopowej. W obecnym badaniu nie stwierdzono istotnej różnicy w śródoperacyjnym podawaniu fentanylu, morfiny lub tramadolu porównując LG do NLG. Niemniej jednak, śródoperacyjne podanie IVL było związane z mniejszą potrzebą ratunkowej analgezji opioidowej w PACU i pooperacyjnym zużyciem paracetamolu, sprzyjając powyższym dowodom.

Chociaż to badanie podkreśla potencjalny okołooperacyjny efekt przeciwbólowy IVL w ELC, nie było jasnych dowodów na jego wpływ na PAPLC. Dlatego autorzy podkreślają potrzebę większych i kontrolowanych badań w celu oceny tego aspektu.

Co wynika z badań dla praktyki klinicznej?

Badacze prezentują pionierskie badanie, pierwsze oceniające 3-letni wynik pacjentów poddanych ELC w zrównoważonym znieczuleniu ogólnym z odpowiednią głębokością znieczulenia i blokady nerwowo-mięśniowej oraz zoptymalizowanym monitorowaniem hemodynamicznym i przeciwbólowym. To badanie kompleksowo demonstruje częstość występowania PAPLC, intensywność i obecność cech NP.

Częstość występowania PAPLC mieści się w zakresie szacowanym przez istniejące dowody naukowe, ale jej intensywność jest wyższa niż oczekiwano. Cechy NP są powszechne w ELC i nie powinny być przeoczone. Zidentyfikowane czynniki zwiększonego ryzyka PAPLC są zgodne z tymi opublikowanymi i oczekiwanymi, zapewniając większy wpływ na wyniki. To badanie podkreśla obiecujący potencjał IVL w ELC w zmniejszeniu konieczności ratunkowej analgezji opioidowej w PACU. Lepsza kontrola bólu pooperacyjnego chroni przed rozwojem CP, jak już opisano w literaturze; jednak nie było jasnych dowodów na wpływ IVL na PAPLC. Wyższy odsetek wczesnego wypisu zweryfikowany w LG może wskazywać na potencjał przeciwbólowy, jaki ma IVL w ramach analgezji multimodalnej, sprzyjając jej bezpieczeństwu przy braku zgłoszonych skutków ubocznych.

Autorzy zwracają również uwagę na potencjalną rolę ochronną dożylnego deksametazonu w dawkach przeciwwymiotnych przed PAPLC, co dodaje nowy wymiar do implikacji badania.

Autorzy pragną podkreślić kliniczne znaczenie ustaleń badania. Chociaż retrospektywny charakter obserwacyjny danych może być ograniczeniem, badanie zostało przeprowadzone poprzez konsultację dostępnych informacji klinicznych bez jakiejkolwiek interwencji, co pomaga złagodzić to ograniczenie. Autorzy są pewni ważności ustaleń, ponieważ podczas badania nie odnotowano brakujących danych.

Jakie są ograniczenia badania?

Ważne jest uznanie ograniczeń badania. Wielkość próby, choć reprezentatywna dla okresu badania w naszej instytucji, może tylko częściowo odzwierciedlać różnorodność populacji. Zastosowanie kwestionariusza DN4 było kolejnym ograniczeniem, ponieważ 3 pozycje zależą od wyników badania fizykalnego, które nie były wykonalne ze względu na kontekst pandemii SARS-COV-2.

Podsumowanie

Przewlekły ból pooperacyjny stanowi istotny problem w chirurgii, dotykając nawet 30% pacjentów w ciągu roku po zabiegu. Badanie przeprowadzone w portugalskim szpitalu uniwersyteckim objęło 93 pacjentów po planowej cholecystektomii laparoskopowej i wykazało, że częstość występowania przetrwałego bólu brzucha po tym zabiegu wynosi 15,05%, przy czym ponad połowa przypadków dotyczy bólu o umiarkowanym lub znacznym nasileniu. Szczególnie niepokojące jest to, że wszyscy pacjenci z przewlekłym bólem wykazywali cechy bólu neuropatycznego, który jest trudniejszy w leczeniu i bardziej intensywny niż ból typowy. Badanie zidentyfikowało kluczowe czynniki ryzyka rozwoju przewlekłego bólu, w tym wyższą śródoperacyjną dawkę fentanylu, występowanie ostrego bólu w pierwszych 48 godzinach po operacji, nudności i wymioty pooperacyjne, niższy wzrost oraz obecność przewlekłego bólu brzucha przed zabiegiem. Nieodpowiednia kontrola bólu pooperacyjnego była silnie związana z rozwojem przewlekłego bólu, co podkreśla znaczenie skutecznego zarządzania bólem w okresie okołooperacyjnym. Badanie wykazało również obiecujący potencjał dożylnej lidokainy jako elementu analgezji multimodalnej, która zmniejszała zapotrzebowanie na opioidową analgezję ratunkową i nieopioidowe leki przeciwbólowe, choć jej długoterminowy wpływ na przewlekły ból wymaga dalszych badań. Dodatkowo zaobserwowano potencjalną rolę ochronną deksametazonu w dawkach przeciwwymiotnych przed rozwojem przewlekłego bólu. Wyniki badania podkreślają pilną potrzebę opracowania skuteczniejszych strategii zarządzania bólem pooperacyjnym, szczególnie u pacjentów z podwyższonym ryzykiem, oraz wskazują na konieczność wdrożenia kompleksowych protokołów analgezji multimodalnej w celu zapobiegania długoterminowym powikłaniom bólowym po zabiegach chirurgicznych.