Skuteczne leczenie zamrożonego barku – wyniki najnowszych badań

Jak skutecznie diagnozować i leczyć zamrożony bark?

Badanie przeprowadzone w formie randomizowanej, pojedynczo zaślepionej, kontrolowanej próby klinicznej z grupą placebo miało na celu ocenę skuteczności połączenia iniekcji lidokainy z aktywną terapią manualną u pacjentów z zamrożonym barkiem (adhesive capsulitis). Badanie zrealizowano w Departamencie Fizjoterapii i Rehabilitacji Zdrowotnej Uniwersytetu Księcia Sattama bin Abdulaziza w Arabii Saudyjskiej w okresie od czerwca 2020 do sierpnia 2023.

Uczestnikami badania było 60 pacjentów w wieku 18-60 lat z klinicznym rozpoznaniem zamrożonego barku (ICD-10: M75.1–M75.8, M19.8), zgłaszających ból o nasileniu 3-8 punktów w skali VAS. Z badania wykluczono osoby, które wcześniej otrzymywały iniekcje steroidów, miały ból szyi lub ramienia, chorobowę zwyrodnieniową stawu ramiennego, ciężkie schorzenia nerwowo-mięśniowe, zaburzenia psychosomatyczne oraz pacjentów oczekujących na zabiegi chirurgiczne. Uczestników randomizowano do dwóch grup: aktywnej (n=30), otrzymującej iniekcję lidokainy z aktywną terapią manualną, oraz grupy placebo (n=30), otrzymującej iniekcję lidokainy z pozorowaną terapią manualną.

Według Amerykańskiego Stowarzyszenia Ortopedycznego (AOA), adhesive capsulitis, powszechnie określany jako zamrożony bark, jest częstym schorzeniem ortopedycznym dotykającym staw barkowy, charakteryzującym się stopniowym początkiem bólu i ograniczeniem ruchu. Schorzenie dotyka około 3-5% populacji, a jego dokładna przyczyna i mechanizm pozostają niejasne. Stadia kliniczne zamrożonego barku klasyfikuje się jako stadium bolesne, stadium sztywnienia i stadium rozmrażania.

Czy iniekcje i terapia manualna dają lepsze efekty?

Obie grupy otrzymały wewnątrzstawową iniekcję z użyciem igły rdzeniowej 18G, zawierającą mieszaninę 5 ml 1% Xylocainy i 2 ml (80 mg) Depomedrol. Tydzień po iniekcji wszyscy uczestnicy rozpoczęli fizjoterapię, która obejmowała 4 sesje tygodniowo przez 4 tygodnie. W grupie aktywnej stosowano techniki terapii manualnej, w tym mobilizację łopatki oraz rozciąganie torebki tylnej, wykonywane przez licencjonowanego fizjoterapeutę. Grupa placebo otrzymywała pozorowaną terapię manualną polegającą na lekkim dotyku lub biernym umieszczeniu rąk na barku i ramieniu bez wywierania nacisku, trakcji czy mobilizacji. Obie grupy wykonywały również progresywne ćwiczenia oporowe z użyciem taśmy Thera.

Mobilizacja łopatki była przeprowadzana z uczestnikami w pozycji bocznej na niezmienionej stronie, z chorym ramieniem podpartym pod kątem 90 stopni zgięcia barku w płaszczyźnie łopatki. Fizjoterapeuta ręcznie stabilizował łopatkę jedną ręką, aby zapobiec ruchom kompensacyjnym, podczas gdy druga ręka prowadziła łopatkę przez kontrolowane techniki mobilizacyjne. Rozciąganie torebki tylnej przeprowadzano również w pozycji bocznej z chorym barkiem na górze. Łopatka była stabilizowana bocznie przez fizjoterapeutę, aby wyizolować staw ramienny. Ramię utrzymywano pod kątem 90 stopni zgięcia i delikatnie przywodzono poziomo, jednocześnie przykładając siłę skierowaną do tyłu w łokciu, aby rozciągnąć tylną torebkę stawu barkowego.

Czy terapia wielomodalna przynosi znaczące rezultaty?

Głównym punktem końcowym była intensywność bólu mierzona za pomocą Wizualnej Skali Analogowej (VAS). Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały ocenę rezonansu magnetycznego (MRI) w celu pomiaru pogrubienia więzadła kruczo-ramiennego, niepełnosprawność funkcjonalną (kwestionariusz Quick-DASH), kinezjofobię (skala TSK-AV), depresję (skala HADS) oraz jakość życia (EuroQol EQ-5D). Oceny dokonywano na początku badania, po 4 tygodniach, 8 tygodniach oraz po 6 miesiącach.

W przypadku drugorzędowych punktów końcowych również zaobserwowano istotne statystycznie różnice między grupami. Poprawa w grupie aktywnej po 4 tygodniach dotyczyła: przekroju strzałkowego MRI T2 (0,3 mm, 95% CI: 0,16 do 0,43), niepełnosprawności funkcjonalnej (20,3 punktu, 95% CI: 18,69 do 21,90), kinezjofobii (8,7 punktu, 95% CI: 7,66 do 9,73), depresji (0,9 punktu, 95% CI: 0,51 do 1,28) i jakości życia (0,2 punktu, 95% CI: 0,04 do 0,35). Podobne poprawy utrzymywały się po 8 tygodniach i 6 miesiącach. Wielkości efektu dla wszystkich drugorzędowych punktów końcowych wskazywały na silniejsze efekty w grupie aktywnej.

Jakie wyzwania i perspektywy przed klinicystą?

Warto zauważyć, że grupa placebo również wykazała statystycznie istotną poprawę w czasie w porównaniu z wartościami wyjściowymi, co sugeruje, że zamrożony bark może ustępować naturalnie po iniekcji lidokainy nawet bez dodatkowego ukierunkowanego leczenia. Nie zgłoszono żadnych działań niepożądanych ani skutków ubocznych w obu grupach w trakcie leczenia i okresu obserwacji.

Badanie wykazało, że synergistyczne połączenie iniekcji lidokainy z terapią manualną, uzupełnione progresywnymi ćwiczeniami oporowymi, oferuje wielomodalne korzyści w leczeniu zamrożonego barku. Protokół ten wspiera szybkie ustąpienie objawów, poprawia biomechanikę stawu oraz wzmacnia zarówno fizyczną, jak i psychologiczną regenerację, potencjalnie zmniejszając przewlekłość schorzenia. Terapia manualna prawdopodobnie przyczynia się do zmniejszenia bólu, zwiększenia zakresu ruchu i poprawy funkcjonalnej poprzez mechaniczne i neurofizjologiczne efekty, w tym rozrywanie zrostów wewnątrzstawowych, reorganizację włókien kolagenowych i poprawę rozciągliwości stawu.

Mechanizm korzyści wynikających z iniekcji lidokainy można przypisać rozciągnięciu torebki stawowej poprzez wstrzyknięcie 3 ml 1% lidokainy, prowadzącemu do mechanicznego rozciągnięcia i neurochemicznej modulacji bólu. Lidokaina, powszechnie stosowany środek znieczulający miejscowo, hamuje małe włókna nerwowe, tymczasowo blokując zarówno sygnały bólu, jak i sygnały autonomiczne, umożliwiając tym samym wczesne odzyskanie sprawności poprzez poprawę mobilności.

Badania wykazały, że iniekcje lidokainy wewnątrzstawowej podawane przed sesjami fizjoterapii były bardziej skuteczne w łagodzeniu bólu i poprawie zakresu ruchu w porównaniu z samą fizjoterapią. Wcześniejsze przeglądy systematyczne i metaanalizy wykazały również, że rozciąganie stawu w połączeniu z terapią manualną i ćwiczeniami przyniosło znaczną poprawę w zakresie bólu, funkcji i jakości życia u pacjentów z zamrożonym barkiem.

Wyniki badania mają istotne implikacje dla praktyki klinicznej, sugerując, że wielomodalne, etapowe podejście do rehabilitacji jest najbardziej skuteczne w leczeniu zamrożonego barku. Ograniczenia badania obejmują stosunkowo małą wielkość próby, jednoośrodkowy charakter, sztywny protokół fizjoterapii oraz brak grupy kontrolnej otrzymującej wyłącznie terapię manualną. Przyszłe badania powinny obejmować większą próbę i rekrutację wieloośrodkową, aby zwiększyć możliwość uogólnienia wyników.

Podsumowanie

Randomizowane badanie kliniczne przeprowadzone na 60 pacjentach z zamrożonym barkiem wykazało skuteczność terapii łączonej. Połączenie iniekcji lidokainy z Depomedrolem, aktywnej terapii manualnej i progresywnych ćwiczeń oporowych przyniosło znaczącą poprawę w zakresie intensywności bólu, funkcjonalności stawu i jakości życia pacjentów. Grupa otrzymująca aktywną terapię manualną osiągnęła lepsze wyniki w porównaniu z grupą placebo, choć obie grupy wykazały poprawę względem stanu wyjściowego. Efekty terapeutyczne utrzymywały się przez 6 miesięcy obserwacji. Badanie potwierdza, że wielomodalne podejście do rehabilitacji zamrożonego barku jest najbardziej skuteczną metodą leczenia, łączącą mechaniczne i neurofizjologiczne efekty terapii.